补脾益肾解毒法治疗狼疮蛋白尿体会

盛锦辉（江苏省新沂市中医院风湿科，江苏　新沂　221400）

补脾益肾解毒法治疗狼疮蛋白尿体会

盛锦辉
（江苏省新沂市中医院风湿科，江苏新沂221400）

据统计，SLE导致肾脏受累达46%～80%，根据肾脏活检结果，肾脏受累则高达90%［1］。蛋白尿、隐血是狼疮性肾炎（LN）最常见的临床表现。笔者运用补脾益肾解毒法治疗狼疮性肾病，对消除蛋白尿、隐血疗效良好，有耐受性好，不良反应少，缓解时间久等优点。

1　中医病名

古代中医文献无狼疮性肾炎名称，根据其临床症状属中医“红蝴蝶斑”、“阴阳毒”、“鬼脸疮”、“温毒发斑”、“日晒疮”、“痹证”、“心悸”、“喘证”、“悬饮”、“水肿”等范畴。有根据病因病机命名为虚劳，《难经·十四难》［2］曰：“损其肾者，益其精”强调了狼疮性肾炎发生时出现乏力、腰酸、精微物质流失等虚损的临床表现。有根据症状命名为水肿，《素问·水热穴论》［3］曰“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为跗肿”。说明了狼疮性肾炎，肾阳衰微，气化不利，水液泛溢皮肤，而为水肿。王承德［4］主张系统性红斑狼疮以“周痹”名之，以狼疮性肾炎出现水肿、蛋白尿及肾功能衰竭、小便不利者称为“肾痹”。肾痹病的主要病变部位在肾，又说明了本病仍然属于“痹证”范畴，有关节疼痛等一般痹症的特点，与狼疮性肾炎比较符合。

2　病机证型分析

患者禀赋不足，肾精亏虚是狼疮性肾炎发病的内在基础，感受外界六淫疫疠之邪为疾病发生的外在因素。故LN的病机为本虚标实，以肾精亏虚为本，以风湿、湿热、瘀血客于机体为标。肾精亏虚始终贯穿于整个发病过程，风湿、湿热、瘀血是诱发疾病，加重疾病的因素，而两者相互影响，使疾病反复发作，缠绵不愈。叶任高等［5］认为LN的发病，以肾虚为本，热毒内蕴，瘀血停滞是贯穿疾病始终的特征性病机，强调在辨证的基础上，结合清热解毒、活血祛瘀治疗。

狼疮性肾炎初始即是一种以热毒致病为主的免疫性疾病，由于感受血热之毒，泛溢肌肤，可见颜面，四肢皮肤散布红斑，毒邪阻塞经络关节，不通则痛，可见关节红肿热痛，若毒与湿邪相合，尤易伤及肾络，络脉受损，血溢脉外，尿中出现隐血，肾失固摄，蛋白精微外流，是LN蛋白尿形成的重要原因。狼疮之“毒”是在正虚基础上，受外界湿、热、毒邪等因素影响而形成。其不同于普通外感、内伤之邪，是一种较为特别的病理产物。狼疮经常伴有发热，所以狼疮之“毒”与热有关。其病病情迁延，毒邪易结成窠臼，所以此“毒”又有湿邪重浊粘滞难解的特性。

治疗上多需采用凉血解毒化湿综合疗法，又需根据轻重，有侧重的选用。常用小蓟饮子、青蒿鳖甲汤、犀角地黄汤等治疗。

3　典型病案

例1：闫某，男，62岁，2014年11月20日初诊。患SLE已有5年，乏力，腰背酸，稍胖，查体示面部皮肤红斑隐隐，双肘关节、左腕关节疼痛，不红肿，舌稍红，口略干，脉沉细。尿常规示尿蛋白（++），尿隐血（++）。血压160/100mmHg，未使用激素治疗。辨证属肾虚血热络阻，治以益气补肾，通络止痛。药用黄芪35g，山药30g，山茱萸10g，墨旱莲15g，金樱子15g，银花藤15g，丹参10g，桑寄生20g，夏枯草15g，仙鹤草15g，丝瓜络15g，芡实15g，萆薢20g，地龙10g，石韦15g，络石藤15，五味子6g。2014年12月25日二诊，服药30剂后尿蛋白（+），隐血（-），现关节不痛，面部红斑不明显，上方加减出入。药用黄芪20g，山药40g，芡实15g，萆薢15g，桑寄生15g，山茱萸10g，银花藤20g，丹皮10g，五味子8g，续断12g，覆盆子10g，牛膝10g，丹参10g，玉米须15g，金樱子10g，太子参10g，桑螵蛸10g，炒谷芽15g，甘草3g。服15剂。服完上方后尿蛋白消失。

按：患者为老年男性，《素问·阴阳应象大论》谓“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”［6］，患者素体偏于肾阴不足，故素有口干，阴虚阳亢，阳热上浮，面部红斑隐隐，阳毒之邪侵犯关节经络，络阻不通，故关节疼痛，毒伤肾络，络伤则血溢脉外，病久气阴两伤，肾失固摄，精微外流，蛋白尿久不消失，乏力，腰酸并见。故一诊重用山药、黄芪意在益气、固肾以治本，芡实、桑寄生、山茱萸、金樱子、五味子等药重在补肾固精，防止精微物质外流，因血热之毒较盛，用旱莲草、丹参、夏枯草、石韦等清热解毒，凉血消斑，热退则血止。地龙、丝瓜络、银花藤意在通络止痛。二诊时，关节痛止，无尿隐血。但尿中蛋白未完全消退，故前方基础上加覆盆子、桑螵蛸、续断加强补肾固摄作用，并以萆薢分清泌浊，牛膝引药下行共消尿蛋白。在不同的阶段既抓住气阴不足这个疾病的关键贯穿始终，又在细节方面应时而变，故疗效良好。

例2：何某，女，30岁，2014年5月23日初诊。患狼疮性肾病，已服用强的松2粒2个月，来氟米特每天10mg，查体示满月脸，双颊部有紫红色斑，乏力，纳差，头晕，口干，烦躁，舌质略红有裂纹少苔，尿常规为尿蛋白（+++），隐血（++）。辨证属脾肾气虚，血热内蕴。药用生黄芪20g，山药30g，芡实15g，白花蛇舌草15g，石韦15g，小蓟10g，乌梅6g，萆薢15g，白茅根15g，旱莲草15g，金樱子10g，甘草4g，炒谷芽20g，炒麦芽20g。6剂。2014年5月29日二诊，服药后尿蛋白（+-），尿隐血（+），双下肢皮疹少许，发痒。原方加减继服7剂巩固疗效，药用黄芪15g，山药30g，旱莲草15g，芡实15g，金樱子10g，萆薢15g，地龙8g，石韦15g，五味子6g，丹皮10g，仙鹤草15g，白茅根15g，甘草6g。2014年6月9日复查尿常规示白细胞（+-），尿蛋白（-），隐血（-）。皮疹消失。药用生黄芪20g，山药30g，旱莲草10g，芡实15g，金樱子10g，萆薢15g，石韦15g，五味子6g，山茱萸10g，仙鹤草15g，白茅根15g，银花藤10g，甘草5g。6剂。2014年7月18日复查正常。

按：本患者诊断之初已用激素治疗，本就血热内蕴的体质由于服用激素更显燥热，所以口干，烦躁更加明显，且久服易伤脾胃，导致脾胃阴液被伐，气阴两虚，故纳差，乏力，头晕。热毒伤及肾络，络脉受损，血溢脉外，故有隐血，脾肾气虚，精微失固，尿中蛋白外泄。一诊时，重用黄芪、山药、芡实补益脾肾之气，配金樱子、乌梅等固摄精微，萆薢分清泌浊，减少蛋白丢失，白花蛇舌草、石韦、小蓟、白茅根、旱莲草可清泻肾经热毒，又可对抗激素的副作用。二诊时，蛋白尿减少，隐血好转，血热生风出现皮肤瘙痒，故加蝉衣、地龙祛风止痒，加丹皮、仙鹤草凉血收敛止血，五味子养阴固摄更助补肾药防止精微物质外泄。三诊时，皮疹消失，病情明显好转，再予补脾益肾解毒之法巩固治疗，之后复查病情未反复。

4　体　会

狼疮肾炎治疗比较棘手，蛋白尿反复难消，当激素减量到一定程度常出现反跳而使病情复发。治疗蛋白尿中医辨证分型比较多，但补脾益肾解毒法几乎可以贯穿LN蛋白尿治疗的始终。目前中医辨证治疗LN蛋白尿研究逐渐深入，经过归纳，常用的益气补脾药物有太子参、山药、白扁豆、茯苓、黄芪、芡实、薏苡仁；常用的补肾药物有山茱萸、五味子、桑螵蛸、金樱子、肉苁蓉、菟丝子、熟地、巴戟天等；常用的解毒凉血化瘀药丹皮、益母草、虎杖、泽兰、小蓟、丹参，王不留行、怀牛膝等。常用的解毒利湿药泽泻、白茅根、土茯苓、鱼腥草、萆薢、白花蛇舌草、黄柏等。以上诸药合用，有健脾益气、补肾固精、活血利水、清热解毒之功。用药时需掌握各证的轻重比例关系，如果乏力气虚较为明显，可适当加大黄芪、山药的用量，黄芪可用到120g。水肿明显者可加大泽泻、地龙、益母草、茯苓、泽兰等利尿消肿药物的用量，蛋白尿长期不消可加大金樱子、芡实、山茱萸、桑螵蛸、覆盆子等收敛药物的用量，另外常用寒凉药物易伤脾阳，故加炒白术、莱菔子、炒谷芽、炒麦芽、陈皮或四君子汤等顾护脾胃。蛋白尿及隐血消失后需继续巩固治疗一段时间，可防止复发。

［参考文献］

［1］王海颖.陈以平教授治疗狼疮性肾炎的经验［J］.新中医，2001，33（9）：9-10.

［2］宋绍亮.病证结合治疗风湿病［M］.北京：人民军医出版社，2012：128.

［3］李克光.金匮要略讲义（高等医药院校教材）［M］.上海：上海科学技术出版社，1985：60.

［4］王承德，胡荫奇，沈丕安.实用中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2009，12.

［5］叶任高，刘冠贤.临床肾脏病学［M］北京：人民卫生出版社，2007.

［6］程士德.内经讲义［M］.上海：上海科学技术出版社，2009：42.

［收稿日期］2015-07-13

［中图分类号］R249.7

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2015）12-1182-02