丁象宸教授应用小柴胡汤合生化汤加减治疗产后发热体会

马永剑　侯莉娟

宁夏回族自治区人民医院(银川 750021)



丁象宸教授应用小柴胡汤合生化汤加减治疗产后发热体会

马永剑侯莉娟

宁夏回族自治区人民医院(银川 750021)

目的：总结丁象宸教授应用小柴胡汤合生化汤加减治疗产后发热经验。方法：从丁象宸教授对产后生理变化及体质特点，产后发热病因邪入少阳和热入血室为其病因之一端，《伤寒杂病论》治疗产后病及热入血室相关治法治则，古今医家治疗产后发热治则治法治验，热入血室夹杂血瘀证或邪入少阳夹血瘀证辨证方法，进行分析、整理、总结。结论：产后发热以小柴胡汤合生化汤加减治疗，理法方药俱备，辨证论治，验之临床，常可获殊效。

1 《伤寒杂病论》治疗产后病及热入血室相关治法治则

张仲景《伤寒论》第97条“血弱气尽……小柴胡汤主之，服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”，此以小柴胡汤扶正祛邪；在《金匮要略·妇人产后脉证治第二十一》“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出，所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复，大便坚，呕而不能食，小柴胡汤主之”，对于血虚郁冒便坚以小柴胡汤和解之；第145条“妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，治之无犯胃气及上二焦，必自愈”；第143条“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除脉迟，身凉和，胸胁满，如结胸状，谵语者，此为热入血室，当刺期门，随其实而取之”；第144条“妇人中风，七八日，往来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如症状，发作有时，小柴胡汤主之”；第216条“阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈”。综合此四条，张仲景对于热入血室治法治则：无犯胃气及上二焦；刺期门，期门乃肝脏募血，刺期门通血结以泄邪；服小柴胡汤，和解枢机，扶正祛邪。此方治肝胆，通上焦和胃气以入冲任达治胞宫之用。

2　产后发热，古今医家治则治法治验

《景岳全书·妇人规·论产后三禁》“观《病机枢要》云：治胎产之病，当从厥阴论之，宜无犯胃气及上二焦，是为三禁，谓不可汗，不可下，不可利小便……但使不犯三禁，则营卫自和，而寒热自止矣，…… 详此说虽为产育之法，然病变不同，偶有是病，不得不用是药，所谓有病则病受之也，第此经常之法，固不可不知，而应变之权，亦不可执一也”。将汗、下、利列为三禁，确有一定意义，然不可拘泥。孙思邈于《备急千金要方》亦载：“妇人草蓐中伤风，四肢苦烦热，头疼与小柴胡汤，头不疼，但烦，三物黄芩汤，产后虚羸，发寒热，饮食少，腹胀等疾，增损柴胡汤”，以小柴胡汤及增损柴胡汤治疗。当代医家王渭川用三合散治疗产后血虚邪犯少阳之证，验之临床甚效，三合散组方以小柴胡汤合和血祛瘀药加减而成。傅山在《傅青主女科·产前后方证宜忌》“产后寒热，凡新产后……荣卫俱虚，易发寒热，身痛腹块，决不可妄投发散之剂，当用生化汤为主，稍佐发散之药。” 小柴胡汤正具有和解枢机，和胃益气，令汗出邪散，正和解中寓发散之药也。并于《傅青主女科·产后诸症治法血块第一》赞生化汤“系血块圣药也”，“方中当归养血，甘草补中，川芎理血中之气，桃仁行血中之瘀，炮姜色黑，入营，取归草以生新，佐芎、桃而化旧，生化之妙，神乎其神”。产后多虚，虚则补之，产后多瘀，瘀则祛之，生化汤重用当归补血治血，化瘀生新，川芎治血行气，桃仁治血祛瘀，共为臣药，能入血室，入胞络，炮姜温经散寒止痛，川芎温散以助药力，加入童便，取其益阴祛瘀引败血下行之效，诸药相伍，共奏化瘀生新，温经止痛之功。肖群等[1]临床观察报道应用小柴胡汤治疗产后发热有较好的疗效。范丽丽[2]报道加味生化汤预防产后病疗效确切，认为值得推广。田冰[3]报道：临床对照观察180例产后发热患者，其中部分患者应用生化汤加减辨证治疗，疗效显著，且费用低，不良反应少。贺漪[4]总结研究提出徐升阳氏对于产后发热分外感发热、血虚发热、血瘀发热三型进行辨证施治，并拟“柴芩生化汤”治产后外感寒热之证，疗效显著。邵梅[5]报道应用两地汤加减治疗产后阴虚发热2 8例效果满意。刘莉[6]报道应用四物汤加减，从本论治，治疗产后发热，疗效确切。刘毅[7]报道应用五积散加味治愈产后发热个例。刘思学[8]报道临床实践证明，疏肝理气，健脾益气，佐以活血通络的药物内腹，配合活血消，行气散结的中药外治，这种整体与局部扶正与去邪相结合，多途径给药的综合疗法，治疗产后发热，可明显提高疗效。李荣屹[9]报道应用柴胡加桂技汤化裁(桂枝，白芍，甘草，生姜，大枣，柴胡，党参，半夏，黄芩等)治疗产后发热40例,总有效率85%,本方具有和解少阳，调和营卫，疏散解表退热之功。周小明[10]报道应用蒿芩清胆汤及柴胡桂枝汤加减治疗产后发热，疗效确切。林桂芬[11]，梅明友报道采用自拟解毒活血汤治疗剖腹产后发热22例，取得满意的疗效。

丁象宸教授宗《伤寒杂病论》之旨，参诸家之论及治验，结合自己多年临床治验，认为产后发热当遵产后治疗原则，因亡血伤津，气血俱亏，百脉空虚，多以和解法为宜，“营卫自和而寒热自止”；而产后多瘀，当兼消瘀，但药不可峻猛，生化汤为宜。因此产后发热，如见热入血室之证或“但见柴胡一证便是，不必悉具”之少阳证，兼见血瘀之象，临床予小柴胡汤合生化汤，随症参考《伤寒论》小柴胡汤加减法及 《傅青主女科》生化汤和加味生化汤加减用药法等辨证论治，加减施用之，既可和解少阳枢机，又可散血室之邪，并能扶助正气，且能祛瘀生新，使正复邪却瘀祛而诸症平息。

3 辨别热入血室夹杂血瘀证或邪入少阳夹血瘀证

产后发热，无论是热入血室，还是邪入少阳，皆有正虚邪袭的病机基础。而血瘀多表现为恶露不净或排泄不畅，故产后出现发热若有感风寒邪之因可究可循，可依据少阳病之“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”为准则，即少阳病提纲证《伤寒论》第263条“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”和96条小柴胡汤证，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，或不渴，或有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”以及热入血室之143、144、145条，发热恶寒或寒热发作有时，如疟状；胸胁下满，热除脉迟身；以及神志症状，谵语，如见鬼状；或见恶露不净，如腹痛，拒按，有块，分娩三周以后，仍有血性恶露淋漓不断或突然大量出血夹杂血块，或恶露不排，腹痛拒按有块，舌质淡暗，或有瘀斑瘀点，脉细或涩，此皆为血瘀之征。

4　典型病例

李，女，30岁，患者主因“孕38周待产”于2013年12月1日入院住妇产科，于2012年12月3日行“剖宫产”，于产后第2天出现发热，时发时止，伴恶露不净，夜热，子时明显，口干，西医予静滴类抗生素，用药1周，发热未退，患者乏力，纳差，遂请丁象宸教授会诊，刻下症见：寒热往来，纳谷不馨，或恶心欲吐，口干，饮多，小腹不适，或痛，恶露不净有块，大便欠畅，夜间子时烦，或热，舌苔白，舌质略暗，脉弦细。丁教授诊断：伤寒热入血室，予小柴胡汤合生化汤加减，柴胡24g,黄芩9g,炙甘草9g,党参8g,生姜8g,大枣4枚,当归9g,川芎6g,桃仁9g,丹皮6g,芦根12g,葛根12g,天花粉9g,3剂，水煎服，患者服药1剂即热退，3剂服尽则热不起且恶露尽，遂欣然出院家中调养。

按 此例患者，行剖宫产，新产，气血大虚，机体少阳易受邪之时，手术创伤，胞宫胞脉受伤，伤及血络，《素问·奇病论》云“胞脉者，系于肾，贯肾系舌本”，《素问·评热病论篇》“胞脉者，属心而络于胞中”， 冲脉并少阴之脉行，使少阴肾与胞宫相通，患者胞宫胞脉血络受伤，邪乘虚而入，发热时作时止，纳谷不馨，或恶心欲吐，乃邪入少阳，夜烦热，子时明显，殃及少阴，夜半子时，一阳始生之际，少阴所主，夜属阴，血亦属阴，病亦及血分，恶露不净有块，小腹不适或痛，瘀血阻滞，不通则痛，《灵枢·本输》“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏”，少阴少阳俱主枢，枢通少阳即能枢通少阴也，以小柴胡汤合生化汤加减，和解少阳，疏通少阴之枢机，扶正祛瘀。症见口干多饮，故去半夏之辛温苦燥伤津液，加葛根以助升清阳生津，芦根，花粉生津和胃以助化源，方药与病证相合，故投之而获效。

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[2]范丽丽.加昧生化汤在剖宫产术后的应用体会[J].中国实用医药，2010,16(5)：149-150.

[3] 田 冰.加味生化汤治疗产后发热的临床疗效观察[J].中国社区医师(医学专业)，2011, 13(2)：149-150.

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(收稿2015-05-15；修回2015-06-10)

R271.43

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7369.2015.09.065

主题词 产后期小柴胡汤生化汤@丁象宸