不同自我效能水平对高血压合并脑梗死患者执行功能与生活质量的影响

赵丽芬 朱东林

高血压是最常见的慢性心血管疾病之一，是脑卒中疾病发生的重要危险因素［1，2］。高血压合并脑梗死后，相应大脑皮质层投射关系损伤可致某些认知-形成再识-加工-输出过程受损，导致认知功能障碍，进而影响患者的社会适应能力，使患者生活质量下降［3，4］。自我效能(self-efficacy)是在社会学习理论中精炼出的一个核心概念，它是一种信念，是指人们成功地完成某个行为目标、或应对某种困难情境的能力［5，6］。研究显示，效能增强干预能有效提高高血压患者治疗的依从性和克服困难的信心，有助于疾病的恢复好转［7］。而高血压合并脑卒中患者最重要的治疗方法就是有效的控制好血压水平，防治疾病的恶化，进一步提高生活质量。现有的研究多集中于高血压合并脑梗死的药物和行为干预的研究，而具有不同自我效能水平的高血压合并脑梗死患者，自我效能水平的差异对执行功能和生活质量的影响需进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月至2015年1月秦皇岛市第一医院神经内科102例高血压合并脑卒中患者作为研究对象。其中男51例，女51例;年龄60～70岁47例，71～80岁38例，81～90岁17例;文化程度:文盲9例，小学40例，中学25例，高中13例，大专或以上15例;经济负担:轻度39例，中度40例，重度23例;与配偶和(或)子女居住9l例，独居11例;高血压病程:5年以下18例，5～10年29例，超过10年55例。经GSES筛查后，将102例缺血性脑卒中患者分为高自我效能水平组(n=30)、中水平组(n=34)、低水平组(n=38)。自我效能水平高、中、低3组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①均符合中国高血压防治指南诊断标准中华医学会第四届脑血管病学术研讨会通过的脑卒中诊断标准［8］，收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg的高血压患者，通过MRI验证存在脑梗灶，且为单一病灶，无明显脑萎缩者;②自愿参加本研究的患者;③患者无意识障碍且听力和智力正常者。

1.2.2 排除标准:①合并有其他躯体性疾病，如恶性肿瘤或重要脏器的器质性病变;②失语或精神障碍不能配合沟通者。

1.3 方法

1.3.1 调查方法:在病区进行资料收集，调查表由4名经过专门培训的调查员发放并宣读。患者口述选择，调查员填写。填写后当场收回并检查有无遗漏，有遗漏者请其补填。对符合纳入标准的102例研究对象进行问卷调查，资料回收率为100%，有效资料102份。有效率100%。

1.3.2 一般自我效能感量表(GSES)［9］:研究使用中文版GSES［10］，该表共10项内容，得分采用李克特的4点量表形式，每个项目得分为1～4分。被测试者根据实际情况回答每个项目问题，回答“完全不正确”得1分，回答“有点正确”得2分，回答“多数正确”得3分，回答“完全正确”得4分。测试过程中需告知被测试者没有标准答案，每个句子勿需考虑过多，直接根据自己的真实想法和感受回答，最终将所得的总分数进行统计。该量表总分为10个项目的得分相加再除以10，总分范围为1～4分。国际常模的GSES均分为2.86分［11］。同时，根据自我效能得分指标的不同(得分指标 =量表实际得分/该量表的可能最高分 ×100%)分为高、中、低三个水平，＞80%为高水平，60%～80%为中水平，＜60%为低水平。

1.3.3 蒙特利尔认知评估量表(montreal cognitive assessment scale，MoCA):MoCA是由加拿大学者Nasreddine等［12］根据临床经验并参考MMSE的认知项目和评分而制订，用以评定认知功能是否异常。本研究使用该表内容的视空间与执行能力、命名、注意力、语言流畅、抽象、延迟回忆方面的认知评估，具体题目包括交替连线测试、视结构技能、动物命名、数字顺背和倒背、语言测试中句子的复述及流畅性，以及解释两组成对词语的相似性用以判断其抽象思维和记忆思维。测试由30个小题组成，每项回答正确者记1分，量表总得分范围为0～30分。

1.3.4 日常生活活动能力情况:应用日常生活活动能力量表评测脑梗死患者的日常生活活动能力。日常生活活动能力量表(Barthel Index)［13］的内容包括进食、洗澡、修饰、穿衣、如厕、控制大便小便、床椅转移、平地移动、上下楼梯。该量表总分为100分，满分者为无需依赖者，＞60分者为轻度依赖者，该类患者能独立完成部分日常活动，60～41分为中度功能障碍者，患者需要部分帮助或需要极大的帮助才能完成日常生活活动;≤40分为重度功能障碍者，此类患者大部分日常生活活动不能完成，需要他人服侍。

1.4 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者执行功能得分比较 3组比较，自我效能高水平组MoCA得分优于中水平组(P＜0.05);自我效能中水平组MoCA得分优于低水平组(P＜0.05)。见表2。

表2 3组患者MoCA得分比较分，±s

表2 3组患者MoCA得分比较分，±s

注:与低水平组比较，*P＜0.05;与低中水平组比较，#P＜0.05

项目 低水平组(n=38)中水平组(n=34)高水平组(n=30)视空间与执行 2.9±0.6 3.6±0.8* 4.2±0.7*#注意 2.9±0.7 3.3±0.5* 4.0±0.8*#语言 1.7±0.4 1.8±0.6 2.2±0.4*#抽象 1.3±0.5 1.5±0.5 1.6±0.5*#延迟回忆 2.7±0.5 3.4±0.5* 3.9±0.7*#

2.2 3组患者ADL评分的比较 3组比较，自我效能高水平组ADL得分优于中水平组(P＜0.05);自我效能中水平组ADL得分优于低水平组(P＜0.05)。见表3。

表3 3组患者ADL得分比较分，±s

表3 3组患者ADL得分比较分，±s

注:与低水平组比较，*P＜0.05;与中水平组比较，#P＜0.05

项目 低水平组 中水平组 高水平组ADL得分 36.5±0.23 55.3±0.36* 89.6±0.54*#依赖程度 重度 中度 轻度

3 讨论

高血压是临床常见的慢性血管病，且发病率呈逐年升高趋势，一旦合并有脑血管疾病，除了导致患者躯体功能损伤外，还可造成认知感情功能的障碍，严重影响日常的生活质量以及预后。自我效能作为主观感受是一种信念，它不是凭空想象的，是人类完成某种行为的动机以及拥有个体成就感的基础，具有高自我效能的人相信自己有能力克服困难，这种信念使得患者以乐观的态度克服病魔，同时以往的成功病例又促使其信心的增强和自我效能水平的提高［14］。高血压属慢性疾病，合并脑梗死者不能彻底治愈，这就需要患者拥有较好的自我管理水平，努力提高自我效能水平，增强战胜困难和疾病的信念和信心。本研究发现高血压合并脑梗死患者的一般自我效能感总体均分低于国际常模，高血压合并脑梗死患者自我效能水平普遍偏低。笔者查阅文献未见有高血压合并脑梗死患者自我效能水平得分的具体数值，但与其他疾病的研究结果相类似:糖尿病患者自我效能得分为26.54［15］，结肠造口患者的一般自我效能得分为25.7分［16］。老年髋部骨折患者的自我效能水平得分均值为23.86分［17］，以上数据提示大部分国人自我效能处于偏低水平，提示我们在治疗高血压合并脑梗死时，除了重视药物治疗手段外还可提高患者自我效能水平，加强其自身对疾病的管理能力，有效控制血压防止二次梗死的发生。

脑梗死患者认知功能障碍的发生率为50%～75%［18］，而执行功能(executive functions)是认知的重要组成部分，执行功能是指认知加工过程中各个方面的协同操作，就是在面对棘手的问题时，在众多的信息中选择重点信息，提出解决问题的策略和计划，它是一系列高级的认知过程，执行功能正常的人可通过认知加工过程，进而有目的、顺利地完成一件事;但是对于执行功能障碍的患者，其在认知、情绪和社会功能等方面往往出现异常，表现为逻辑思维混乱、记忆力和注意力的下降、情绪激动或低落、抑郁等，这些症状可导致患者日常生活能力下降，影响患者生活质量，增添患者家庭的负担;高血压合并脑梗死后的患者，在改善症状的同时提高生活质量显得尤为重要。该研究结果显示，高水平自我效能的患者，其执行功能和生活质量明显优于中低水平者，提示我们，今后对于改善高血压合并脑梗死患者的执行功能和生活质量，提高自身自我效能水平尤为重要。

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18 王拥军.脑血管疾病与认知功能障碍.中华内科杂志，2005，44:872-873.