旋后外旋型踝关节骨折非手术与手术治疗效果对比分析

王涛 董建卓 赵海涛 徐军田 邱继宇

目前，随着交通意外及高处坠落发生愈加频繁，踝关节骨折临床也较为常见，其患者例数于近年有所提高。研究表明，踝关节骨折占全身骨折约3.92%，可见其发生率较高［1］。因踝关节为负重关节，其能否正常工作对机体能否正常完成步行、爬楼、散步等动作至关重要。若踝关节骨折治疗不及时，或者预后不佳，对患者术后功能恢复极为不利，甚至可能导致二次手术，或者术后骨折愈合不佳，影响踝关节功能，造成患者踝关节畸形，对患者生活质量带来不利影响，并影响美观，且带来沉重的心理负担。踝关节损伤中，旋后外旋型踝关节骨折占40%～70%，临床极为重视其治疗手段及有效性。本研究旨在探讨保守治疗及手术疗法效果差异，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2013年1月于本院治疗的60例旋后外旋型踝关节骨折患者作为研究对象，其中男37例，女23例;年龄20～65岁，平均(36.7±7.4)岁，所有入选标准均有明显外伤病史，且符合踝关节骨折诊断标准，均为Lange-HansenⅡ～Ⅲ型旋后外旋型骨折，均未合并高血压、凝血功能障碍、先天性心脏病、肺部损伤及严重肝肾功能不全;开放骨折、病理性骨折、骨折合并神经血管损伤等病例均排除。患者按数字随机法分为观察组和对照组，每组30例。2组一般资料有均衡性。

1.2 方法 患者均经询问病史，结合临床表现、影像学表现，明确骨折分型，并完善术前检查，做好术前准备。

1.2.1 观察组:采取保守治疗，行中医正骨手法复位，患者侧卧，健侧在上伸直，患侧保持屈髋屈膝以及腓肠肌松弛，嘱咐助手固定小腿近端，术者握住足背、足跟上缘，两拇指顶住患者内踝，两食指、中指顶住外踝，牵引2～3 min。对于Ⅱ度损伤适当内旋即可复位良好，Ⅲ度复位，先行外踝骨折复位，并保持持续牵引力，术者紧握胫骨下端向后方推，另一手握患者跟骨后侧向前，慢慢屈伸踝关节，复位后踝的同时纠正距骨脱位;Ⅳ度损伤则抗拔伸牵引内旋患足，且应用拇指由前上方推挤内踝远端骨折块，复位内外踝，再复位后踝。达到满意复位效果后，保持此位置不变，行U型石膏固定，并塑性。术后嘱咐患者进行足趾功能锻炼，促进康复。

1.2.2 对照组:采取手术疗法，Ⅱ度损伤由前外侧纵行切口，暴露外踝、腓骨干远端，电凝、结扎止血，清理骨折片，行复位后给予解剖钢板固定，缝合，手术结束。Ⅲ度损伤:行后外侧入路，暴露外踝及后踝骨折端，通过钳夹达到后踝满意复位后，使用螺钉固定，然后复位骨折端。Ⅳ度损伤:先固定内踝，取内踝前内侧切口4 cm长，清理骨折断端，使用持骨器复位满意，以垂直骨折线方向钻入2枚克氏针，临时固定，透视满意后，拔除一枚克氏针，拧入拉力螺丝钉，再拔除剩下克氏针，再按照Ⅲ度损伤方法复位固定。手术结束后均用石膏固定踝关节于功能位，早期即行功能锻炼。60例患者均随访6～12个月。

1.3 观察指标 观察2组骨折愈合影像学表现情况;踝关节功能及症状评分;并观察2组患者复位时间(手术时间)、住院时间、骨折愈合时间、关节功能恢复时间等。

1.4 评定疗效标准 (1)骨折愈合影像学标准依据Leeds制定标准［2］:优良:骨无侧方移位，内外踝前后方向移位距离均小于2 mm，且后踝近端移位小于2 mm，距骨、内踝间隙正常，下胫腓联合间隙2.5～4 mm;一般:内外踝侧方移位小于2 mm，但后踝近侧移位于2～5 mm，距骨、内踝间隙增宽小于2 mm，下胫腓联合间隙增宽，距离小于2 mm;差 内外踝侧方移位大于2 mm，后踝近侧移位大于5 mm，甚至距骨后脱位。(2)踝关节功能及症状评分参照Mazur评分系统［3］，总分为 100分，优 ＞92分，良 87～92分，一般65～86分，差＜65分。

1.5 统计学分析 应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异以统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者治疗情况比较 观察组手术时间、住院时间、关节功能恢复时间均短于对照组(P＜0.05)，骨折愈合时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗情况比较n=30，±s

表1 2组患者治疗情况比较n=30，±s

组别 手术时间(min)住院时间(d)骨折愈合时间(周)关节功能恢复(周)观察组46±19 11±5 8.9±2.5 58±8对照组 79±22 17±6 9.3±2.6 74±8 t值5.67 5.21 2.31 9.65 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 2组患者X线评定情况比较 X线评定中，2组Ⅱ型患者差异无统计学意义(P＜0.05)，Ⅲ、Ⅳ型，手术治疗组效果明显优于保守治疗组(P＜0.05)。见表2。

表2 2组患者X线评定情况比较 n=10，例(%)

2.3 2组Mazur评分情况比较 Ⅱ型患者评分情况比较，2组比较无明显差异(P＜0.05);Ⅲ、Ⅳ型骨折，手术治疗组Mazur评分明显优于保守治疗组，(P＜0.05)。见表3。

表3 2组Mazur评分情况比较n=10，分，±s

表3 2组Mazur评分情况比较n=10，分，±s

组别 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型观察组92±4 87±5 83±6对照组 94±5 91±5 90±5 t值2.04 5.77 7.61 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

据研究报道，踝关节是高度适配的铰链式关节，距骨只能在踝穴内跖屈和背伸，正常情况下距骨不会旋转，在踝穴内只能轻微的内外翻，而距下关节正常能有的关节活动度，踝关节活动加上距下关节内外翻就成为一个万向平台的活动，支持正常的踝关节活动以及步态，当踝关节受到高能量损伤时，关节软骨压力负荷显著增加，患者容易发生创伤性关节炎等并发症，踝关节骨折可致踝部结构失稳，若治疗不及时，或者治疗不恰当，骨折断端复位不良，距骨向任何一方向移动1 mm，其接触面可减少42%［4-6］。可导致关节面受力处于不正常状态中，导致骨折愈合不良，术后关节功能恢复不佳，影响患者走路姿态，以及美观，给患者带来极大的心理负担，术后治疗也带来极大的经济负担。正因为踝关节的治疗正确与否对术后关节功能恢复极为重要，因此，治疗不仅要求骨折愈合，还要求达到无痛、稳定、活动范围接近正常踝关节，以恢复踝关节功能，以免术后功能受到影响。对踝关节骨折治疗，临床经历多种时期。目前，多数研究表明，手术切开复位治疗疗效优于保守治疗，对踝关节功能恢复具有重要作用。随着相关研究更多深入进行，发现保守治疗与手术治疗远期效果并不十分显著［7］。据张志英［8］研究表明，中医正骨疗法可减少并发症的发生，其关键在于手法复位满意，以及应用稳定的石膏外固定，本研究中观察组采取正骨手法复位后，对于Ⅱ型旋后外旋型踝关节骨折，治疗优良率达到90%，与手术治疗组并无明显差异，但其具有独特优越性:手术创伤小，时间短，争取一次复位满意，患者住院时间明显缩短，同时减少了住院费用，对手术治疗钢板使用、麻醉相关药物、设备的使用得到减免，避免了医疗资源的浪费。中医正骨手法对医师要求较高，需十分熟悉踝部解剖结构，并熟知相关对应关系，纠正距骨脱位，并采取石膏固定踝部，术后需密切注意松紧情况，观察血运情况，保障患者安全。

踝关节骨折手术主要目的是为了恢复踝穴的完整性，距骨在踝穴中正常位置及稳定性，并清理嵌入关节内组织，重建踝关节稳定性［9］。手术切开复位内固定方式为治疗骨折常用方法，其对患者损伤大，并造成一定出血［10］。其在切开直视下进行骨折复位，多能达到满意复位位置，并采取内固定固定骨折断端，经C臂机透视满意后，拧入固定螺丝［11］。本研究中对于Ⅲ、Ⅳ型骨折术后恢复进行比较，结果表明手术治疗效果优于保守治疗，可见对于复杂骨折，手术切开复位效果更佳。但临床应用应极为注意，切开复位适用于复位失败以及不稳定型骨折，直视下可达到解剖学复位，有利于恢复关节面平整性，临床治疗还应避免骨折后期并发症发生，同时，应防范内固定物排斥、断裂，创口感染，骨感染等问题，保障患者安全［12］。

随着外科学的不断进步，对于稳定性较佳骨折类型，如Ⅱ型或者无明显后踝骨折的Ⅲ型骨折，采取保守中医正骨疗法有利于恢复关节功能，可减少因手术对软组织造成损伤，保护骨折周围血运，利于骨痂生长，促进术后快速恢复以及踝关节恢复。对于复杂性骨折、不稳定型骨折，手术切开复位直视下恢复骨折块解剖复位，可达到更佳效果，推荐手术治疗。

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3 王强.按摩复位配合中药熏洗与踝关节骨折切开复位内固定术治疗踝关节骨折患者对比研究.时珍国医国药，2013，24:897-898.

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5 丁宏.可吸收螺钉在踝关节骨折中的效果观察.中国医药导刊，2013，15:1321-1322.

6 赵巨伟，仇小华，周庆文，等.踝关节骨折合并距骨软骨损伤的手术治疗.临床骨科杂志，2013，16:470-471.

7 王良恩，邱志杰，徐红革，等.不同内固定方式对踝关节骨折的疗效分析.中国综合临床，2013，29:853-855.

8 张志英.中药洗剂对踝部创伤后功能恢复的疗效观察.中国中医急症，2013，22:102-103.

9 毛宾尧主编.人工踝关节外科学.第1版.北京:人民军医出版社，2005.123-129.

10 窦丛辉，马信龙，徐卫国，等.旋后外旋Ⅳ度踝关节骨折保守治疗的疗效分析.天津医科大学学报，2013，19:333-335.

11 冯青，许效坤，曹希武，等.闭合复位经皮空心螺钉内固定与切开复位内固定治疗踝关节骨折的疗效比较.创伤外科杂志，2011，13:520-523.

12 张林虎.中医综合疗法对踝关节骨折患者踝关节功能恢复的影响.中国中医急症，2012，21:1522-1523.