腹腔镜胆囊切除术术中医源性损伤的防治体会



腹腔镜胆囊切除术术中医源性损伤的防治体会

周峰, 孙桂海

(江苏省泰州市第三人民医院 普外科, 江苏 泰州, 225321)

关键词:腹腔镜; 医源性损伤; 原因及防治

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、患者痛苦小、术后肠功能恢复快、住院时间短、手术切口美观等优越性，已被广大医生及患者认同。目前，多数基层医院都开展了此技术，但由于术者操作熟练程度的不同、患者胆囊炎症的轻重及解剖的变异，术中医源性损伤仍时有发生。本文回顾分析本院腹腔镜胆囊切除术术中医源性损伤患者的临床资料，对医源性损伤的原因、预防及处理措施谈谈体会。

1临床资料

1.1　一般资料

本组9例胆囊结石患者，男4例，女5例，年龄37～72岁，平均54岁。其中急性发作3例，术中胆囊床出血1例，钛夹滑脱致胆囊动脉回缩出血1例，术后发现胆管损伤1例，胆漏3例。

1.2　治疗方法

3例急性发作患者因炎症严重，胆囊三角解剖不清，中转开腹手术，这3例患者未出现医源性损伤。1例胆囊床出血患者，经电凝止血，止血纱布覆盖，出血停止。1例患者术中胆囊动脉回缩，及时中转开腹探及胆囊动脉，行结扎与缝扎，出血停止。1例患者术中发现胆囊动脉有少许出血，再上一个止血夹，术后患者渐渐出现黄疸，至上级医院查MRI，考虑误夹胆管，行剖腹探查术，术中证实夹闭胆囊动脉的第二个止血夹夹闭了部分胆管，行去除止血夹+部分胆管切除+胆管胆管端端吻合+T管引流术，术后3个月复查肝功能正常，术后6个月复查肝功能正常，查MRI示胆管通畅愈合好，术后9个月拔除T管。1例患者术后出现腹胀腹泻，但无畏寒发热，查体腹部无明显压痛反跳痛，复查B超示下腹腔积液，腹腔穿刺抽出胆汁样液体，考虑胆囊床有少许漏胆汁，经积极抗炎治疗，患者渐愈。1例患者术后出现腹胀且渐渐加重，无畏寒，伴有发热，查体巩膜无黄染，右侧腹部压痛，反跳痛不明显，复查B超示腹腔较多积液，腹腔穿刺抽出胆汁样液体考虑胆漏，在B超引导下行右上腹穿刺引流，经充分引流及对症治疗，患者渐愈。1例患者术后恢复好，顺利出院。术后1年患者无任何不适，体检时发现肝右叶下方有约7.0 cm的囊性肿块，在CT定位下穿刺抽出胆汁样液体，置深静脉管引流，患者渐愈。本组患者均痊愈出院。

2讨论

2.1　出血的原因及防治

腹腔镜胆囊切除术术中出血的原因众多，本研究总结主要有以下几个方面: ①胆囊动脉解剖变异，术中灼伤胆囊动脉; ②夹闭胆囊动脉的钛夹不牢靠，剪断胆囊动脉后近心侧钛夹滑脱致胆囊动脉回缩; ③剥离胆囊浆膜时层次不清，剥离过深，损伤较浅的肝中静脉属支; ④牵拉胆囊过度用力致胆囊床动脉支出血。

本组2例术中出血，1例剥离过深，1例胆囊动脉回缩。防治体会：分离胆囊三角时一定要仔细轻柔，先分离、夹闭、切断胆囊管，再仔细解剖胆囊动脉，观察有无胆囊动脉变异；胆囊动脉上三个钛夹且保证夹闭牢靠，在远心侧两钛夹间剪断胆囊动脉，这样可防止近心侧钛夹滑脱；牵拉胆囊动作轻柔，张力适当；剥离胆囊浆膜时离肝缘一定的距离，电凝钩避免朝向胆囊床，层次清晰，自胆囊颈部向胆囊底部剥离，或自胆囊底部向胆囊颈部剥离，或2个方向联合使用。如术中剥离胆囊床偏深致胆囊床出血，可采用喷射凝止血，再用止血纱布覆盖，本组1例患者采用此方法止血成功。如胆囊动脉出血尚能看清出血点，则用无损伤钳夹住出血点，再用钛夹夹闭。对于外科医生而言，出血部位的确切发现是确切止血的核心[1]。如腹腔镜下无法明确出血部位，则中转开腹手术。中转开腹不是手术的失败，而是手术方式的转换[2]。

2.2　胆漏的原因及防治

腹腔镜胆囊切除术术后胆漏主要原因：胆囊管水肿，用钛夹夹闭时夹闭不全；胆囊床迷走胆管渗漏；胆管热烧伤；过度烧灼胆囊床。防治体会：胆囊管水肿增厚或增粗时，如钛夹从一个方向不能完全夹闭胆囊管，可用两个钛夹相向夹闭胆囊管或用Hamleko夹闭胆囊管或用丝线结扎+缝扎胆囊管；剥离胆囊后用电凝棒或电凝铲烧灼胆囊床，但避免过度烧灼，防止右副肝管、迷走肝管变性；分离胆囊管时牢记“三管一壶腹”的准确辨认是腹腔镜胆囊切除术成功的关键[3]，避免电凝钩头端朝向胆管，坚持“宁伤胆不伤管”的原则；对于胆囊炎症重、张力大、术中行减张的，勿过度烧灼胆囊床，可在胆囊窝置一引流管由右侧肋缘下穿刺孔引出，这样既可观察有无胆漏，对于有胆漏患者又可起到引流的作用，避免在B超或CT定位下穿刺引流，减少患者痛苦，也减少了不必要的费用。本组3例胆漏患者，1例术后出现腹胀腹泻，但无畏寒发热，查体腹部无明显压痛反跳痛，复查B超示下腹腔积液，腹腔穿刺抽出胆汁样液体，考虑胆囊床迷走胆管渗漏，未重新置管引流，经积极抗炎治疗，患者渐愈。1例术后出现腹胀且渐渐加重，无畏寒，伴有发热，查体巩膜无黄染，右侧腹部压痛，反跳痛不明显，复查B超示腹腔较多积液，腹腔穿刺抽出胆汁样液体，考虑胆漏，在B超引导下行右上腹穿刺引流，经充分引流及对症治疗，患者渐愈；1例术后恢复好，顺利出院，术后1年患者无任何不适，体检时发现肝右叶下方有约7.0 cm的囊性肿块，在CT定位下穿刺抽出胆汁样液体，置深静脉管引流，患者渐愈。

2.3　胆管损伤的原因及防治

腹腔镜胆囊切除术术中胆管损伤的原因：胆囊三角区解剖结构异常；反复发作的胆囊炎致胆囊三角区粘连、结构模糊；胆囊管结石嵌顿使胆囊管变短不易分离；夹闭胆囊管时过度牵拉胆囊；胆囊三角出血止血时误夹胆管壁。有研究表明，医源性胆管损伤80%来自胆囊切除术，尤其是腹腔镜胆囊切除术，李永洋等[4]报道其发生率约0.2%～0.7%。防治体会：严格掌握腹腔镜手术的适应证，熟练掌握腹腔镜胆囊手术的技术操作，建立腹腔镜手术人员的准入制度，了解可能的解剖变异。对于胆囊三角解剖清晰的手术，思想上不能麻痹大意，夹闭胆囊管时勿过度牵拉胆囊；保持手术野清晰，遇到胆囊三角出血，在未看清出血点时，切不可盲目施夹；对于术中发现胆囊三角致密粘连，水肿严重，无法镜下分离，或是胆囊管有结石嵌顿致胆囊管变短不易分离，或是病变复杂程度超出术者的处理能力，应中转开腹手术；充分利用Hartmann袋或前哨淋巴结、胆总管窗、Rouviere沟等解剖标志来辨认胆囊管和胆囊动脉；胆囊取出后查看标本，如疑有胆管损伤，术中行胆道造影，以便及时处理。本组3例急性发作患者因炎症严重，胆囊三角解剖不清，及时中转开腹手术，这3例患者未出现医源性损伤。但有1例患者术中发现胆囊动脉有少许出血，再上一个止血夹，出血止住。术后患者渐渐出现黄疸，至上级医院查MRI，考虑误夹胆管，行剖腹探查术，术中证实夹闭胆囊动脉的第2个止血夹夹闭了部分胆管，行去除止血夹+部分胆管切除+胆管胆管端端吻合+T管引流术，术后3个月复查肝功能正常，术后6个月复查肝功能正常、查MRI示胆管通畅愈合好，术后9个月拔除T管。

总之，腹腔镜胆囊切除术已是治疗胆囊良性疾病的首选方法，但术中医源性的损伤仍时有报道，文献统计其发生率为6.3%～7.7%[5]。可见，只有深入了解胆囊三角区解剖结构，充分利用Hartmann袋或前哨淋巴结、胆总管窗、Rouviere沟等解剖标志，熟练掌握腹腔镜胆囊切除术的操作技巧，以及必要时果断的中转开腹，才能避免术中医源性损伤。

参考文献

[1]姜洪池. 重视腹部外科手术医源性血管损伤防治[J].中国实用外科杂志, 2014, 34(12): 1120.

[2]范育林, 徐义仁. 腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术352例分析[J].肝胆胰外科杂志, 2000, 12(3): 145.

[3]姜战武, 闪东洪, 张新江, 等.腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的防治体会[J].中国现代普通外科进展, 2011, 14(1): 77.

[4]李永洋, 阎钧, 龚剑锋, 等. 术中不利因素的分级处理对减少腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的作用[J].中华普通外科杂志, 2013, 28(7): 551.

[5]苏健.开腹手术和腹腔镜手术对胆囊结石术后并发症影响的研究[J].中外医学研究, 2011, 9(32): 126.

收稿日期:2015-06-13

中图分类号:R 575.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-155-02

DOI:10.7619/jcmp.201524063