PBL教学法在临床医学专业医患沟通问诊技巧教学中的应用实践

阴赪茜，高 云，李志忠，张京梅

·医学教育·

PBL教学法在临床医学专业医患沟通问诊技巧教学中的应用实践

阴赪茜，高 云，李志忠，张京梅

临床医学专业医患沟通学是高等医学院校重要的专业基础课。笔者在医患沟通有关问诊技巧的教学实践中通过甄选临床案例、运用情景演示和互动讨论等PBL教学模式进行见习带教，使课程设计更注重趣味性和参与性。PBL教学法在沟通教学中的应用有助于启发医学人文思考能力并促进思维多元化发展，对医学生掌握问诊中的沟通技巧、培养良好的医患沟通能力具有积极作用。

医患沟通；问诊；PBL教学法

1 研究背景

医生与患者之间的相互信任、协调配合是以良好的医患沟通为前提的，而患者能否将躯体和心理的全部感受向医生倾诉是基于问诊中的沟通技巧的。北京安贞医院作为首都医科大学附属第六临床医学院，自2006年起承担了五年制临床医学专业《医患沟通学》教学和临床见习带教工作。在制定医患沟通问诊部分的见习带教方案时选择PBL教学法实施教学，以其真实性、趣味性和灵活性受到临床医学专业学生的广泛认可和关注。

PBL教学法是美国神经病学教授Barrows于1969年在加拿大Mcmaster大学医学院首创的教学模式，其以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向，打破了学科界限并围绕问题展开讨论，有助于塑造学生独立自主性、培养学生创新能力，有利于完成提高获取知识和有效运用知识解决问题能力的教学目标[1-2]。近年来有很多PBL教学法应用于高等医学院校教学研究的报道，但将其引入医患沟通学见习带教的研究报道并不多。本文就在临床实践中问诊沟通教学中PBL教学法的应用进行分析，旨在讨论PBL教学法在培养医学生沟通技能中的作用，并分享在医学人文教育中的体会。

2 课程设计

2.1 教学实施 (1)教师引导学生根据临床问诊案例提出所要解决的问题；(2)学生针对问题查阅教材、文献、网络资源，收集相关资料；(3)教师引导学生对所获得的资料进行真实性和临床实用性评价；(4)学生将资料与患者个体因素结合并做出决策，通过角色扮演、教师点评小结后予以实施；(5)教师及学生共同对整个问诊过程和沟通效果进行总体评价。

2.2 案例和问题的准备

2.2.1 案例1 一位少女因阴道出血在其母陪同下来医院就诊。自述骑自行车摔伤后腹痛不止。外科检查未发现丝毫损伤的痕迹，接诊医师根据观察和经验，疑诊异位妊娠，建议转妇产科进一步检查。但是患者及其母亲都因坚持少女未婚、月经一直正常而拒绝转诊。无奈之下医师只给予患者常规止痛止血剂治疗。但当天夜里患者就因异位妊娠大出血而导致休克，经全力抢救虽保住了性命，但却因宫体破裂出血过多而不得不摘除子宫，留下终生遗憾。

2.2.2 案例2 一中年女性因阴道出血就诊，接诊医师提出可能是异位妊娠的设问时患者勃然大怒，声称医师对丧偶多年的她提出这样的疑问是对她的不尊重，但在医师的耐心解释和沟通下，她悄然承认了曾经有过的性行为，从而避免了误诊。案例1和2的相关问题：如果你是接诊医生如何在获得可靠病史的同时保护患者隐私？

2.2.3 案例3 患者急匆匆地跑进来问：“有大夫吗？”A医生下意识看看自己白大衣和胸卡回答：“我就是！”患者又问：“那你能看病吗？”A医生工作六年来第一次遇到这样的问题，有些不解，心想可能是他很牛，要找主任或院长什么的给看病吧？您先告诉我哪里不好，如果我看不了，给你找主任。患者很着急,急切地自言自语道：“这可怎么办呢?还得现找人？唉！怎么办啊？”然后对同伴说：“走吧！我们去别的医院！这里还得现找人！”问题：急诊接诊医生的问诊技巧如何？面对初诊患者如何介绍自己以增强信任感？

2.2.4 案例4 医生：“哪里不舒服？”患者：“我有肺炎。”医生：“你怎么知道有肺炎？”患者：“片子上说的”。医生：“你为什么会去拍片子？”患者：“之前那个医院的医生让我拍的。”医生：“你为什么去那个医院看病？”患者：“我有肺炎。”问题：门诊医生工作繁忙，对于主诉含混不清的患者有何问诊技巧？

2.2.5 案例5 患者：“我头晕，不敢睁眼，看东西旋转。”医生：“你血压很高，最好住院观察一下。”患者：“你先给我打一针，不晕了我再住院，我现在晕的不行了！没办法住院。”问题：急诊问诊过程中可能会出现这样的情况，由于患者对专科病情可能会有很多误解，问诊过程中有哪些问题需要交待清楚？

2.2.6 案例6 医生：“你怎么不舒服啊？”患者：“头晕。”医生：“量个血压，你血压高了一点，你父母及兄弟姐妹中有没有人得过高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等？”患者：“你不要咒我家人啊！”问题：问诊时用于两个项目之间的转换语言对推进谈话的作用？使用过渡性语言解决上述问诊中的问题。

2.3 课堂互动与讨论 选择会议室或阶梯教室作为医患沟通问诊见习的教学场地。环境设计应有利于师生间沟通和各组学生间的相互观摩、交流和讨论。针对上述6个典型案例进行分组讨论，讨论的结果以角色扮演的形式进行展示。教师在各组阐释观点和表演后进行小结和点评。

2.4 问诊中的沟通技巧

2.4.1 保护隐私 对于涉及患者隐私的致病原因(如性病、吸毒等)可能会有其社会的、道德伦理的、法律的评判和态度。首先问诊医生应努力使患者明白，自己仅关注疾病而不涉及其他方面的评判。其次，在问诊中当患者有意识地隐瞒病因时医生不必强硬追问，但可婉转说明如果发现某种疾病(如异位妊娠、性病等)会有哪些症状、哪些严重的危害、病史对有效治疗的重要意义等。给患者一个思考和权衡利弊的时间。与上述案例相似的情况还有很多，如斗殴引发的创伤，酗酒、不良生活习惯导致的疾病，患者都会有愧疚之情，因而有意回避和隐瞒病情。由于询问涉及患者隐私，问诊时语调应低声轻柔，语速徐缓。使患者意识到这种谈话仅是医患两人间的私密谈话，自己的隐私已经得到了充分的尊重，从而使其敞开心扉向医生倾诉，并对医生充满感激之情。

2.4.2 善于自我介绍，在问诊中适时引导谈话 与案例3中医生的做法不同，一般情况下，门、急诊或病房的患者在医生自我介绍后对其信任感明显增高，问诊获得资料的可靠性也较高。患者在陈诉病史时，谈话并不困难，但若要使更深层次的谈话得以进行，则主要取决于医生的谈话技巧。为此，医生要对疾病带来的不利影响和病症做大致了解，并设身处地为患者着想，让患者感到交谈是有价值的，以增加继续交谈的动机[3]。

2.4.3 进行开放式谈话，及时做小结 在交谈中要给患者充分的机会让其展示内心世界，不要过早地使用结束式语言终止谈话。案例4中患者主诉困难，这时医生不能急于结束问诊，要会运用医学知识将话题推进，从基本症状入手进行简单的提问，甚至可以边查体边问诊以取得患者的充分信任。案例5中的患者对疾病有恐惧心理，对医生的信任感尚未建立，但令人满意的是患者说出了真实的感受，这时需要医生在问诊的过程中进一步对疾病可能的诊断、发展、预后和转归做出解释。如何进行开放性谈话是沟通的要点，例如患者说：“我有些担心”，医生说：“你不用害怕”，谈话就此终止，成为封闭式谈话。正确的做法是使用“你担心什么？”或“能具体谈谈你的担心吗”这样的开放式谈话。Quilligan等[4]对140例剑桥大学第四年医学生问诊标准化患者的录音中重复、停顿、小结等词频数据进行分析，结果显示问诊中适时的沉默与停顿，做谈话小结可以提高询问病史的准确性。

2.4.4 问诊不同项目时使用过渡性语言 问诊时用于两个项目之间过渡的语言很重要。案例6中医生在问诊时忽视了这一点使得谈话未免有些唐突。过渡性语言的作用在于向患者说明即将讨论的新项目及其理由。例如：“我们一直在谈论你今天来看病的目的，现在我想问问你过去的病情，以便了解它和你目前的疾病有何关系。”用了这种过渡性语言，患者就不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。过渡性语言对促进交流也很重要。不用或使用不当都会妨碍医患之间关系的发展，甚至使患者产生敌意或不配合。良好的过渡性语言范例有：(1)过渡到家族史：“现在我想和你谈淡你的家族史；你也知道，有些疾病在有血缘关系的亲属中是有遗传倾向的，我们需要了解这些情况。让我们先从你的父母开始吧，他们都健在吗?”(2)过渡到系统回顾：“我已经问了你许多问题，你非常合作，现在我想问问全身各个系统的情况，以免遗漏，这对我了解你的整个健康状况非常重要。”

2.4.5 问诊中非语言形式的沟通 非语言形式的沟通包括：(1)朝向与距离。两人谈话时的距离及朝向取决于预期要求的谈话水平。医患之间的交谈倾向于正式交谈，一般均采取面对面的方式。(2)体势语言。体势语言指表情和姿势，其中最重要的是目光接触。通过目光接触的多少可以判断听者的接纳程度，持续的目光接触常是听者情绪反应强烈的表现。(3)面部表情。面部表情是极为重要的非词语性信息，是交谈中信息来源的重要渠道。医生要善于观察患者面部表情的变化以指导自己的问诊策略。

3 基于医学人文教育对医患沟通中问诊技巧的思考

问诊是一名医生需要掌握和熟练运用的语言艺术。不少医生因缺乏医学人文素养而常忽视问诊中的医患沟通。国内一份大样本调查显示，门诊医生平均只肯听患者述说病情19 s，超过这个时间，医生就会打断患者开处方[5]。“问诊19 s”或许有些绝对化，但是在大医院看病存在的苦等数小时、见医生诉说病情时间短促、甚至医生头都不抬就开处方或检查单的情况却是不少人亲身经历和体会过的。部分研究表明，如果医生不打断患者，患者主诉的平均时间也只有92 s，并不如人们通常想象得那么长。如何在问诊时既有效率又不失沟通技巧，保护患者隐私并取得信任已成为医患沟通临床教学中备受关注的课题之一。本研究通过PBL案例教学、角色扮演、分组讨论等学习方法进行见习带教，充分调动了学生参与教学的积极性，从理性层面上加深了学生对问诊中沟通效果和技术的理解，表明PBL教学在医患沟通带教中有很好的应用效果。

教师以何种角色介入医患沟通技能课程的教学?首先教师需要自我反思个人的教学角色和教学目标[6-7]。相比于涉及医学生物方面的知识与技能，医学伦理与沟通等方面常涉及医学人文社会属性的教学内容，学生在课前常已有了一定的个人经验和思考。可以说，在沟通教学中无论教师和学生的角色都应是参与者，地位应该尽量保持平等。由于不采用传统讲授方式，教师应该尽量不突出个人权威角色，而是通过调控课程进度而鼓励与点拨学生自主学习，让学生能就相关问题进行自由讨论，这样才能保证PBL教学的有效性。但目前研究也提出一些值得思考的问题，如教师应该在何时、何种程度上去指导学生学习，既要尊重学生个人的沟通风格又要提供专业化的训练，否则虽然在课堂上能产生自由而热烈的讨论，但如果没有专业知识和技能的指导则会让学生觉得茫然无获，进而怀疑课程设置的必要性。国内学者都已经反复提出过这个问题，美国医学教育界目前提倡的以学习者为中心的教学方法通过多年PBL实践已比较成熟。另外，在PBL教学实践中，通过角色扮演与“标准化患者”问诊培训可使学生身临其境，换位思考，站在患者的立场体验、了解和领会患者的内心世界，增强学生对他人的理解与同情，强化表演者的自我意识和“移情、共情能力”[8]。

综上所述，PBL案例教学中的情景模拟、角色扮演等方式活泼、生动，既能活跃课堂气氛、激发医学生对医患沟通技巧的学习兴趣，又锻炼了学生发散思维的能力及共情能力，使学生能够通过观察他人及自己医患沟通行为而进行自我评价、相互评价，从而改进医患沟通能力和交流方式。

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[2]梁宏军，吴多芬，李小辉，等.以问题为基础教学模式在内科学消化系统疾病整合教学中的应用[J].中华医学教育杂志,2006,26(3)：69-76.

[3]高志，杨炼，李倩，等.口腔临床实习教学中医患沟通能力的培养[J].重庆医学,2008,37(17):2005-2006.

[4]Quilligan S,Silverman J.The skill of summary in clinician-patient communication: a case study[J].Patient Educ Couns,2012,86(3):354-359.

[5]李长勤，赵文波，王君林,等.临床带教中注重医学生医患沟通能力的培养[J].中国高等医学教育,2006,20(5):88-89.

[6]Makoul G.Essential elements of communication in medical encounters：the Kalamazoo Consensus Statement[J].Acad Med,2001,76(4):390-393.

[7]戴正德.医学伦理教学有效性之研究[J].医学与哲学,2003,24(5):55-58.

[8]王磊.NLP培训法在护理本科实习生临床沟通能力训练中的应用研究[D].太原：山西医科大学,2008:18-21.

(本文编辑：崔沙沙)

100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院心内科十五病房

高云，100029北京市，首都医科大学附属北京安贞医院心内科十五病房；E-mail:yungaoo@126.com

R 241.22

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.055

2015-01-23；

2015-03-20)

阴赪茜，高云，李志忠，等.PBL教学法在临床医学专业医患沟通问诊技巧教学中的应用实践[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(5)：156-158.[www.syxnf.net]

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