361例心脏起搏器植入术患者并发症发生情况及处理策略分析

龙仙萍，王冬梅，汪 松，宋昕乐，刘西平，石 蓓

·诊治分析·

361例心脏起搏器植入术患者并发症发生情况及处理策略分析

龙仙萍，王冬梅，汪 松，宋昕乐，刘西平，石 蓓

目的 分析361例心脏起搏器植入术患者并发症发生情况，并探讨相应处理策略。方法 选择遵义医学院附属医院2010年6月—2014年6月收治的行心脏起搏器植入术的361例患者，随访截至2015年1月，回顾性分析患者心脏起搏器植入术术中及术后并发症发生情况，并总结相应处理策略。结果 361例心脏起搏器植入术患者并发症发生率为9.97%(41/361)，其中电极移位10例(2.77% )、心律失常9例(2.49% )、囊袋血肿6例(1.66%)、囊袋感染6例(1.66%)、气胸5例(1.38%)、起搏器综合征3例(0.83%)、心力衰竭2例(0.55%)。经相应处理后患者基本恢复正常。结论 心脏起搏器植入术的主要并发症有电极移位、心律失常、囊袋血肿、囊袋感染、气胸、起搏器综合征及心力衰竭。术前需评估心脏起搏器植入术可能出现的并发症，术中规范操作，术后加强随访管理，做到早发现、正确处理相应的并发症，以降低心脏起搏器植入术并发症发生率。

心脏起搏器，人工；并发症；处理策略

随着起搏器植入技术的成熟及起搏器性能不断升级改进，从早期治疗缓慢性心律失常的单腔起搏器，发展到模拟生理功能的双腔起搏器、治疗严重收缩性心力衰竭的三腔起搏器及预防心源性猝死(SCD)植入型心律转复除颤器(ICD)[1-2]，心脏起搏器在挽救患者生命和改善患者生活质量方面发挥了无可替代的作用，但和其他治疗一样，心脏起搏器植入术也会引起并发症。本研究选择遵义医学附属医院2010年6月—2014年6月收治的行心脏起搏器植入术的361例患者，回顾性分析其并发症发生情况及处理策略。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择遵义医学院附属医院2010年6月—2014年6月收治的行心脏起搏器植入术的361例患者，其中新植入334例，更换27例；男206例，年龄24～89岁；女155例，年龄18～85岁。疾病类型：病态窦房结综合征67例，房室传导阻滞89例，基础心脏病为冠心病67例，高血压40例，瓣膜病合并心房纤颤8例，扩张型心肌病10例，老年传导系统退行性变45例，顽固性心力衰竭3例，先天性长QT间期综合征5例，病因不明27例。植入单腔起搏器108例，其中具备频率应答R功能39例；植入双腔起搏器250例，其中具备频率应答R功能100例；植入三腔起搏器3例。所有患者符合器械植入指南适应证(Ⅰ类及ⅡA类)[1-3]。起搏器装置均为美国Medtronic和美国Boston Scientific产品。

1.2 方法 所有患者采用锁骨下静脉穿刺植入电极或沿原囊袋更换起搏器，新植入左侧332例，右侧2例，更换27例。囊袋位于胸大肌浅筋膜表面343例，位于胸大肌深面18例；心房电极远端均植入右心房心耳部，心室电极植入右心室心尖部168例、植入右心室流出道间隔部193例。所有患者建立随访档案并于心脏起搏器植入术后1、3、6个月及1年定期随访，之后每年随访1次，随访截至2015年1月。

2 结果

361例患者心脏起搏器植入术并发症发生率为9.97%(41/361)，其中电极移位10例(2.77%)、心律失常9例(2.49% )、囊袋血肿6例(1.66%)、囊袋感染6例(1.66%)、气胸5例(1.38%)、起搏器综合征3例(0.83%)、心力衰竭2例 (0.55%)。并发症发生情况及处理方法如下。

2.1 电极移位 10例电极移位患者中7例发生于心脏起搏器植入术后7 d，其中电极植入右心房心耳部1例，系心房电极弓背弧度太小而发生移位，调节电极位置后起搏良好；心室电极植入右心室流出道间隔部6例，表现为起搏信号间断性或完全中断，胸片证实3例患者心室电极明显移位，其中2例患者与术后不配合休息有关、1例患者为固定电极线断裂后重返术中调节电极植入心尖部，起搏良好，另3例虽胸片未见电极移位，但调高脉冲幅度及电压后仍未见起搏信号，考虑微移位，其中1例气胸患者与多次搬动复查胸片有关、2例与术后提早下床活动有关，重返术中调节电极位置后起搏良好。3例患者发生于心脏起搏器植入术后3～6个月，其中1例因患侧过度参加活动所致、1例因心腔扩大导致移位、1例诊断为间歇性Ⅲ度房室传导阻滞，给予增加输出电压后起搏功能正常，患者拒绝行电极重置术。

2.2 心律失常 9例心律失常患者均发生于心脏起搏器植入术后6个月～2年，部分患者主诉阵发性或持续性心悸。其中3例为DDD模式起搏发生阵发性房性心动过速、4例为DDD模式起搏发生心房纤颤、2例为ICD植入术后未正规服用抗心律失常药物频发短阵室性心动过速，打开程控滞后功能或改变AV间期及适当药物治疗后，患者心律失常症状均得到缓解。

2.3 囊袋血肿 6例囊袋血肿患者均发生于心脏起搏器植入术后1～7 d，表现为囊袋局部隆起、张力增高，其中2例为冠心病长期服阿司匹林，术前停药1～2 d；4例为术中广泛渗血，无法缝扎出血点。其中5例予以抽积血、盐袋加压压迫8～12 h，静脉抗感染3 d，囊袋血肿逐渐吸收；另1例因疼痛明显，局部压迫血肿进行性增大，重返手术探查发现结扎皮下小动脉线滑脱，再次结扎小动脉并清除囊袋血肿。

2.4 囊袋感染 6例囊袋感染患者中1例合并囊袋血肿、2例囊袋破溃起搏装置外露。1例糖尿病患者术后7 d发生囊袋感染，给予拆除缝线、局部清创(每次换药均于创口滴入少许胰岛素，促进创口愈合)、加强抗感染处理后，伤口30 d愈合。另5例为术后6个月以上发生囊袋感染，患者均为高龄和体型消瘦者，其中3例为起搏器囊袋侧方破溃并出现窦腔，抽取分泌物培养金黄色葡萄球菌阳性，局部换药并双联抗感染1周后行清创术，随访期间创口愈合良好；另2例为VVI起搏模式，取出起搏器局部彻底清创后电极植入囊袋内，右侧重新植入右心室电极，1例未再发生感染、另1例原囊袋反复感染，可能与电极反复刺激局部有关，符合电极导线拔出条件[4]，但患者拒绝，因此多次行清创术治疗，随诊6个月未再发生感染。

2.5 气胸 5例气胸患者中1例慢性阻塞性肺疾病患者术中反复咳嗽、气促，立即透视发现左侧少量气胸，肺压缩边缘距离胸廓<2 cm，给予高流量吸氧休息30 min后症状好转，透视观察气体未增加；其他4例为术后3 d常规复查胸片显示锁骨下静脉穿刺侧有少量气体，胸腔积气量均<30%，给予高流量吸氧配合卧床休息48～72 h后复查胸片，显示胸腔积气明显吸收。

2.6 起搏器综合征 3例起搏器综合征患者均为VVI模式，发生于术后6个月，表现为头昏、气促、乏力、双下肢反复水肿。其中2例患者通过精神疏导、药物治疗及调整起搏器工作状态后症状缓解，1例患者由单腔起搏器改为双腔起搏器后症状消失。

2.7 心力衰竭 VVI模式和DDD模式起搏患者发生心力衰竭各1例，均表现为活动后气促，心脏彩超显示左心腔增大、射血分数(EF)降低，符合起搏器升级指南标准，但由于患者经济条件受限而未升级，给予调整起搏器参数及正规抗心力衰竭治疗后症状逐渐缓解。

3 讨论

随着心脏起搏器技术的不断升级，心脏起搏器植入术治疗心血管疾病逐渐得到临床认可，目前，国内外起搏器植入量不断增加。但由于心脏起搏器植入量增加及患者病情复杂，导致心脏起搏器植入术后出现并发症在所难免。作为术者，不仅要掌握心脏起搏器植入术的各种技巧，更要掌握术中、术后各种并发症的处理及应变能力，做到及时发现、及时处理，从而提高患者生活质量、保证患者生命安全。

电极移位是心脏起搏器植入术后常见并发症，可分为明显移位和微移位两种，该并发症常发生于术后24～72 h，与术者操作不熟练、电极放置时弓背过大或过小、患者不履行心脏起搏器植入术后健康教育指南、随便更换体位、过早活动、术侧过度伸展及过量牵拉有关，除此之外，也与患者心肌及心脏结构与脱位密切相关。电极移位的临床表现为起搏阈值增高和间断或完全不起博，可有或无起搏信号。微移位患者如不发生起搏器依赖则程控调节起搏参数即可，但如果发生起搏器依赖且起搏阈值很高，则需重新调节电极位置或重置电极。为了预防电极移位的发生，心脏起搏器术中测试满意后需嘱患者用力咳嗽及摇晃患者，确定无移位后再将电极固定于皮下，固定电极时要使固定线附带电极周围组织形成保护袖套，以防固定线直接结扎在电极上损伤导线；术后应指导患者卧床休息3 d，并保持轻微的左侧卧位，术侧制动，以利于电极及心室壁的紧密附着，术后6个月内避免囊袋侧上肢过度伸展及持重物。

心律失常是起搏器植入术术中及术后常见并发症。术中发生心律失常常与电极刺激心肌有关，回撤电极后心律失常消失，但也有报道显示，术中发生影响血流动力学的室性心动过速、心室纤颤，需紧急抢救治疗。DDD模式下起搏虽模拟了正常生理传导过程，但心房电极置于右心耳，不在心房传导束上，激动要经过心肌细胞间的传导(闰盘传导)，导致左右心房内、左右心房间的不同步及房内折返，易诱发折返性房性心律失常，其次不必要的心房起搏显然增加耗能。因此，心脏起搏器植入术后心律失常多为快速性心律失常，如房性期前收缩、房性心动过速和心房纤颤等。本组患者术后发生心律失常9例，其中DDD模式起搏发生房性心动过速3例、心房纤颤4例，ICD术后发生短阵室性心动过速2例，给予β受体阻滞剂联合或不联合胺碘酮治疗后症状好转。为了预防心脏起搏器植入术后心律失常，术中手术医师操作要轻柔，程控打开心房滞后模式及自动AV搜索功能，降低心房及心室起搏比例，改善心房及心室收缩不同步及房间和室内不同步现象，优化起搏参数同时联合药物治疗，从而降低心律失常发生率。

囊袋血肿也是心脏起搏器植入术常见的并发症之一，多发生于术后1～7 d，表现为局部疼痛、肿胀隆起，触诊可有波动感。其发生主要与术前停用抗凝药不及时、患者存在凝血功能障碍、术中止血不彻底、囊袋制作大小不合适、缝扎不牢靠导致穿刺静脉途径出血引流至囊袋及术后过早活动有关，除此之外，高龄、体型消瘦、营养不良也是囊袋血肿的发生原因。本组患者发生囊袋血肿6例，其中2例与术前不及时停用阿司匹林有关，4例为术中广泛渗血所致，其中1例由于体型消瘦，囊袋位于胸大肌深面。为了预防囊袋血肿的发生，应于心脏起搏器植入术前3 d停服阿司匹林，对服用抗凝药物患者，应待凝血酶原时间恢复正常、国际标准化比值(INR)控制为1.5～1.7时进行手术，如术中仍有广泛小血管渗血，可局部喷洒凝血酶；术中囊袋制作大小及位置要合适，彻底止血，做好囊袋后在囊袋内填塞一张盐水纱布压迫止血，放置起搏器前要外翻囊袋观察有无活动性出血，锁骨下静脉皮下组织要缝扎牢靠。一旦出血，依据出血量、出血速度及起搏器囊袋表面张力决定处理方案，囊袋血肿早期可采用局部盐袋加压包扎，不主张引流，但要密切观察患者病情变化；如局部囊袋很紧、皮肤肿胀饱满且有波动感，可用无菌注射器抽出积血并用盐袋加压包扎；如血肿经压迫后仍不能止血且疼痛明显、有切口裂开危险，应尽早打开囊袋清除血肿，找到出血血管再次结扎止血。

囊袋感染是心脏起搏器植入术后最严重的并发症之一，一旦出现处理非常棘手。且临床研究报道其发生率不一致，本组患者囊袋感染发生率为1.66%。囊袋感染主要表现为局部红肿、切口渗液、起搏器装置外露，其发生主要与年老体弱、抵抗力低下、合并症多(尤其是糖尿病)、起搏器囊袋制作大小不合适、手术时间长、术中止血不彻底有关。研究显示，囊袋内血肿处理不彻底为细菌繁殖创造了条件，更易发生囊袋感染。本组患者发生囊袋感染6例，其中合并囊袋血肿1例，给予抗感染治疗、清创处理后切口愈合。为了预防囊袋感染的发生，心脏起搏器植入术前需停用抗凝药物3 d，糖尿病患者血糖控制要理想，免疫力低下患者需输入人血白蛋白以提高免疫力，术前30 min～1 h预防性使用青霉素类抗生素( 已明确诊断为感染并一直使用抗生素者除外)，术中严格按无菌操作执行，手术时间超过3 h者术中追加抗生素1次，皮下组织少者要用起搏器托或软棉布保护囊袋，以防囊袋摩擦破溃，尽量减少囊袋置于胸大肌深面。一旦发生囊袋感染，应积极根据药敏试验结果选择抗生素，无药敏试验结果者根据用药经验选择两联抗生素联合抗感染治疗7 d，择期行清创术，如效果欠佳需旷置原囊袋。一旦发生电极感染，需完全拔出电极以避免发生严重不良事件，如败血症。

气胸是心脏起搏器植入术术中及术后的常见并发症之一，常由锁骨下静脉穿刺时穿刺进针角度不当或穿刺过深所致，且易发生于合并慢性阻塞性肺部疾病、高龄、营养不良及基础疾病多的患者。气胸的临床表现不一，积气量少者可无明显症状，多者可引起呼吸困难。本组患者术中及术后发生气胸5例，其症状及体征均不明显，保守治疗7 d后复查胸片显示气胸均吸收。为了降低心脏起搏器植入术的气胸发生率，穿刺前应嘱患者放松情绪，合并慢性阻塞性肺疾病患者必须行抗感染治疗，待症状控制后再行手术治疗，穿刺时嘱患者避免深呼吸、剧烈咳嗽，穿刺位置、进针角度及深浅要得当。一旦出现胸闷、气促等症状应立即行X线透视，发生气胸者需密切观察病情，积气量<30%者应以保守治疗为主，积气量>30%并出现症状者则要行胸腔抽气，如症状进行性加重应立即行胸腔穿刺引流术以缓解症状。

起搏器综合征是指起搏器工作正常，但临床上出现了一些非特异性症状和体征，如头昏、乏力、心悸、气促及双下肢水肿等。VVI模式起搏使房室逆转和/或房室收缩不同步，心排血量下降，再加上老年患者心脏储备功能及心室顺应性差，易发生起搏器综合征。本组患者发生起搏器综合征2例，均通过调整起搏参数及适当药物治疗后症状好转。为了预防起搏器综合征的发生，行心脏起搏器植入术患者(排除心房纤颤)应尽量安置DDD模式起搏器，如条件受限则加用提高心率药物、减少房室折返，程控打开起搏器滞后功能及延长AV间期以减少起搏频率。

综上所述，心脏起搏器植入术的主要并发症有电极移位、心律失常、囊袋血肿、囊袋感染、气胸、起搏器综合征及心力衰竭。术者需重视心脏起搏器植入术的术前预防，严格执行无菌操作，术中规范操作，术后严格管理，加强起搏器知识宣教，重视患者术后定期随访，做到早发现、正确处理各种并发症，从而降低心脏起搏器植入术的并发症发生率，以避免严重不良后果的发生。

本研究尚存在不足，研究对象为2010年6月—2014年6月行心脏起搏器植入术的361例患者，而随访截止时间为2015年1月，在以后的程控随访过程中，患者的术后并发症发生率可能会增高。

[1]贾静静，董颖雪，高连君.2013年美国ACC/HRS/AHA关于心脏再同步化治疗合理使用共识的解读[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7(11)：12-14.

[2]中华医学会心电生理和起搏器分会，中华医学会心血管病学分会，中国医师协会心律学专业委员会植入型心律转复除颤器治疗专家共识工作组.植入型心律转复除颤器治疗的中国专家共识[J].中华心律失常学杂志，2014，18(4)：242-252.

[3]张澍，华伟，黄德嘉，等.植入性心脏起搏器治疗——目前认识和建议(2010修订版)[J].中华心律失常学杂志，2010，14(4)：245-249.

[4]中国生物医学工程学会心律分会.心律植入装置感染与处理的中国专家共识[J].临床心电学杂志，2013，22(4)：241-253.

(本文编辑：谢武英)

Incidence of Complications in 361 Patients Undergoing Pacemaker Implantation and Its Treatment Strategy

LONGXian-ping，WANGDong-mei，WANGSong，etal.DeparmentofCardiology，theFirstAffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege，Zunyi，563003

Objective To analyze the incidence of complications in 361 patients undergoing pacemaker implantation and its treatment strategy.Methods A total of 361 patients undergoing pacemaker implantation were selected in the First Affiliated Hospital of Zunyi Medical College from June 2010 to June 2014，and they were followed up till January 2015 to observe the incidence of complications and summarize the treatment strategy.Results A total of 41 cases occurred complications(9.97%)，including 10 cases with electrode dislocation(2.77%)，9 cases with arrhythmia(2.49%)，6 cases with pocket hematoma(1.66%)，6 cases with pocket infection(1.66%)，5 cases with pneumothorax(1.38%)，3 cases with pacemaker syndrome(0.83%)，2 cases with heart failure(0.55%)，and all of them returned to normal after corresponding treatment.Conclusion Electrode dislocation，arrhythmia，pocket hematoma，pocket infection，pneumothorax，pacemaker syndrome and heart failure are common complications of pacemaker implantation.Evaluating the possibility of complications before operation，standardized operation during operation and intensive follow-up were necessary to early find and the correctly handle complications of pacemaker implantation，to reduce the incidence of complications.

Cardiac pacemaker，artificial；Complications；Treatment strategies

563003 贵州省遵义市，遵义医学院第一附属医院心内科(龙仙萍，王冬梅，宋昕乐，刘西平，石蓓)，急诊科(汪松)

龙仙萍，王冬梅，汪松，等.361例心脏起搏器植入术患者并发症发生情况及处理策略分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2015，23(5)：087-089.[www.syxnf.net]

R 5

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.05.027

2015-02-04；

2015-05-09)

Long XP，Wang DM，Wang S，et al.Incidence of complications in 361 patients undergoing pacemaker implantation and its treatment strategy[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(5)：087-089.