吴银根从阳虚寒盛辨治哮喘验案举隅

余　喆，张　莹，倪　伟（.上海市浦东新区花木社区卫生服务中心，上海　004；.上海中医药大学附属龙华医院浦东分院，上海　006）

吴银根从阳虚寒盛辨治哮喘验案举隅

余喆1，张莹1，倪伟2
（1.上海市浦东新区花木社区卫生服务中心，上海201204；2.上海中医药大学附属龙华医院浦东分院，上海200126）

吴银根教授为上海市名中医，从事中医临床工作50余年，在辨证治疗支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、间质性肺病及慢性咳嗽等慢性呼吸道疾病方面积累了丰富临床经验。

吴银根教授根据多年的临床实践，总结哮喘患者大多禀赋不足，肾阳亏虚，阴寒内生，或外感寒邪，伤人阳气，而哮喘日久，反复发作者多有面色晦暗，畏寒肢冷等阳虚见证，认为阳虚寒盛贯穿于哮证发病的各个阶段，因而在临证中多从阳虚寒盛病机入手辨治哮喘，屡获良效，兹举验案如下。

1　月经性哮喘案

邱某，女，42岁，2005年5月11日初诊。反复发作性喘息12年。多于经前发作，时有经行腹痛。1周前月经来潮，喘息又作。夜间突然胸闷，气促，程度尚轻，服氨茶碱及喷万托林缓解。苔薄白，脉弦。肺功能、胸片正常，IgE115KU/L，ECP、EOS正常。辨为寒饮伏肺，冲任不调。治以温肺平喘，调理冲任。药用熟附片10g，麻黄10g，细辛6g，王不留行30g，凌霄花30g，茺蔚子30g，桂枝15g，炒白芍30g，厚朴10g，杏仁15g，仙灵脾15g，巴戟天15g，法半夏15g，制南星15g。服14剂，日1剂，水煎服。2005年5月25日二诊，喘已平，腰酸，疲乏，苔薄白，脉细缓。药用王不留行30g，凌霄花30g，茺蔚子30g，桂枝15g，炒白芍30g，熟附片10g，仙灵脾15g，巴戟天15g，法半夏15g，制南星15g，杜仲15g，枸杞15g。服14剂，日1剂，水煎服。2005年6月7日三诊，本月初月经来而哮喘未作，疲乏及腰酸已不显。药用王不留行30g，凌霄花30g，茺蔚子30g，桂枝15g，炒白芍30g，熟地30g，当归10g，仙灵脾15g，巴戟天15g，菟丝子30g，补骨脂30g，法半夏15g，制南星15g。14剂，日1剂，水煎服。又继续治疗1年余，其间有1次轻微发作，但已不在经期。

按：患者时有经行腹痛，苔白，脉弦，当属寒饮内伏、寒滞经脉、冲任不调。以麻黄附子细辛汤合桂枝加厚朴杏子汤温肺平喘，王不留行、凌霄花、茺蔚子活血化瘀、调理冲任，使经行畅通，气血调顺。二诊时因喘已平，故去麻黄、厚朴、杏仁，加补益肝肾之品。三诊时，月经来而哮喘未作，已如常人，故纯以补肝肾、调冲任而收全功。

2　哮喘急性加重案

夏某，男，68岁，2005年12月7日初诊。9月感冒，流涕，咳嗽，口服头孢克罗1周病情减轻。10月1日咳嗽加剧，声哑，静滴头孢呋辛3天后稍缓解。2周前突发喘促，至今仍有痰鸣音，胸部阻塞感。苔薄白稍腻，脉沉细。检查EOS828×106/L，IgE2083KU/L，ECP12.9μg/ L。辨为阳虚寒盛，痰气交阻。治以温阳祛寒，化痰平喘。药用熟附片15g，麻黄10g，细辛6g，桃仁10g，黄芩10g，虎耳草30g，白果仁30g，泽漆15g，蜈蚣3g，全蝎3g，生半夏15g，生南星15g，甘草10g。服14剂，日1剂，水煎服。2005年12月21日二诊，病情好转，仍有轻度胸闷，鼻涕、喷嚏，上方去生南星、生半夏加制南星15g，法半夏15g，苍耳子15g，蝉衣6g。服14剂，日1剂，水煎服。2006年1月5日三诊，喘平，无胸闷，苔薄，脉细缓。药用桑寄生15g，仙灵脾15g，巴戟天15g，法半夏15g，陈皮6g，党参30g，黄芪20g，熟地30g，当归10g，僵蚕10g，苍耳子15g，蝉衣6g，白术9g，防风6g，黄荆子15g，甘草10g。14剂，日1剂，水煎服。

按：患者年老体虚，操劳过度，加之反复使用抗菌素，伤人阳气，阳虚寒盛，痰气交阻而发病，正如叶桂所云：“宿哮沉痼，起病由于寒入肺腧，内入肺系，宿邪阻气阻痰。”（《临证指南·哮》）哮喘发作期，寒痰壅塞于胸中，肺气不能肃降，故以散其寒邪、化其伏饮、下其壅逆为要务。方以麻黄附子细辛汤温阳祛寒、宣肺平喘。伍以蜈蚣、全蝎祛风通络解痉，生半夏、生南星祛痰化饮，虎耳草、白果仁、泽漆止咳平喘，桃仁活血，黄芩兼制麻黄、附子、细辛、生半夏、生南星之辛燥太过。取效后纯以补肾纳气、护卫固表为主，缓缓图之。

值得指出的是，历代本草都记载生半夏、生南星有毒，医家多畏惧而不敢用。吴教授认为，顽固性咳嗽若见形体偏胖、痰多色白、舌淡苔白滑或腻、脉弦，属痰湿内盛者，即为生半夏、生南星的适应证，即《内经》“有故无陨，亦无陨也”之意，病情缓解后，改用法半夏、制南星。

3　咳嗽变异型哮喘案

李某，女，33岁，2009年4月11日初诊。反复咳嗽6个月余。平素易鼻痒喷嚏，多以感冒治之。1周前因感冒后咳嗽，当地医院查胸部X线示两肺纹增多，诊断为支气管炎，予阿莫仙、复方甘草合剂治疗效不显。咳嗽呈阵发性，夜间为甚，对油烟、香水等异味过敏，咯痰量少，畏寒肢冷，大便略溏，苔薄略腻，脉细缓。支气管舒张试验阳性，血常规检查中性、白细胞正常，EOS增高。辨为脾肾阳虚，寒饮伏肺。治以温补脾肾，温肺化饮。药用干姜6g，茯苓12g，白术9g，胡颓叶15g，法半夏15g，紫菀15g，款冬花15g，细辛5g，肉桂9g，熟附片30g，茯苓15g，白术15g，麻黄10g，甘草10g。7剂，水煎服，日1剂。2006年4月18日二诊，咳嗽明显减轻，咯痰量少，时有喷嚏、鼻痒，苔薄，脉细。上方加苍耳子12g，辛夷9g。14剂，日1剂，水煎服。2006年5月2日三诊，偶咳无痰，畏寒肢冷改善，大便如常，舌质淡苔薄，脉缓。药用干姜6g，茯苓12g，白术9g，法半夏15g，细辛5g，肉桂9g，熟附片30g，茯苓15g，白术15g，党参30g，黄芪20g，甘草10g。14剂，日1剂，水煎服。

按：白昼为阳，入夜属阴，患者素体本虚寒，阳不入其阴，故入夜加重。其次，便溏，得衣被不缓解之畏寒，手、足冷过肘、膝之肢冷，均为阳虚之明证，故用四逆汤、理中汤和麻黄附子细辛汤。二诊时加苍耳子、辛夷以祛风通窍。三诊时因几无咳嗽，故去胡颓叶、紫菀、款冬花、麻黄，加党参、黄芪以补益脾肺。

4　哮喘反复发作案

王某，女，53岁，2013年8月17日初诊。呼吸困难反复发作9年，加重2年，复发1周。幼时即有哮喘，近2年春夏交接时频频发作，稍遇风受寒即发。口服药物无明显疗效，必静脉滴注抗生素及激素方可减轻，缓解约3～5天又发作。气急胸闷，偶有发热，口渴、小便赤，舌红苔厚腻，脉数而细。听诊双肺满布哮鸣音，未及湿啰音。辨为寒哮，兼有郁热。治以温阳平喘，兼清郁热。药用桂枝9g，麻黄12g，白芍12g，干姜6g，细辛3g，法半夏15g，五味子6g，甘草6g，熟附子30g，生石膏15g，葶苈子15g，紫菀12g，款冬花12g。7剂，日1剂，水煎服。2013年8月24日二诊，胸闷气急均减轻，各症亦明显好转。上方去葶苈子15g、石膏15g，加党参15g、黄芪30g、防风9g、山药15g、肉苁蓉15g、补骨脂15g。14剂，日1剂，水煎服。后哮喘发作已明显减少，一般吹风受凉已能耐受。

按：患者发热、口渴、尿赤、脉数，大多从热论治，而予清热平喘之法，舌苔可变薄一时，哮喘却不能有效缓解。然虽有热象，但脉细无力，舌苔厚腻而并非黄厚，稍遇风寒即发，可知寒乃病本，热为标象，其本质为命门火衰、脾肾虚寒。一诊径直投温阳重剂，予小青龙加石膏汤合麻黄附子细辛汤加味而取效，方中麻黄配附子以温阳宣通、肺肾同治，细辛合附子为治阳虚寒痰咳喘之要药。二诊仍施以温阳益气法，最终阻断其反复发作。

［收稿日期］2015-07-10

［通讯作者］倪 伟

［基金项目］浦东新区名中医工作室建设项目（PDZYXK-3-2014002）

［中图分类号］R249.7

［文献标识码］B

［文章编号］1004-2814（2015）11-1050-02