以门静脉海绵样变性、肺栓塞及双侧胸腔积液为主要表现的消化道恶性肿瘤8例分析

西安市中心医院呼吸内科(西安 710003)　李东繁 　黄妙毅　刘志燕　刘　安　刘红生



以门静脉海绵样变性、肺栓塞及双侧胸腔积液为主要表现的消化道恶性肿瘤8例分析

西安市中心医院呼吸内科(西安 710003)李东繁 黄妙毅刘志燕刘安刘红生△

主题词消化系统肿瘤/并发症胸腔积液/病因学肺栓塞/放射摄影术@门静脉海绵样变性并栓塞

门静脉海绵样变性 (Cavernouss transformations of portals vein，CTPV)属于肝前性门静脉高压症，具有脾功能亢进症、食管、胃底静脉曲张及反复上消化道出血等门静脉高压症的共有特性，临床上少见，极易误诊。我院于2008年6月至2014年3月收治 8 例，现分析报告如下。

临床资料

1一般资料我院收治以门静脉海绵样变性、肺栓塞及双侧胸腔积液为主要表现的消化道恶性肿瘤8例，其中男5例，女3例，年龄52～75岁。

2临床表现所有患者均因呼吸道症状就诊，首发症状为咳嗽2例，气短4例，胸痛2例。

3实验室及影像学检查X线或胸部CT检查均发现双侧胸腔积液，各种胸水检查均提示为渗出液，胸水脱落细胞未查见瘤细胞，多次送检未查见抗酸杆菌，胸水肿瘤标志物、癌胚抗原、癌抗原(CA)199、NSE、甲胎蛋白均正常。胸部CTPA检查提示：双肺栓塞，右肺上叶并左肺上叶2例，右肺上叶并左肺下叶3例，右肺下叶并左肺上叶2例，右肺下叶并左肺下叶例。腹部增强CT：门静脉主干、肠系膜上静脉及脾静脉内局部见低密度充盈缺损，肝门区、胰头上后方及胃体周围可见呈团块状及结节状得增粗迂曲血管影，密度不均匀，均提示为CTPV。为进一步明确诊断，胃镜或肠镜检查示：贲门胃底癌1例，胃体或胃窦癌4例，结肠癌2例，直肠癌1例，均经病理证实。

讨　论

CTPV是指门静脉主干或其分支完全或部分堵塞后，引起门静脉高压，继而其周围形成大量侧枝循环,是肝脏为保证入肝血流量和肝功能正常的一种代偿性改变，在影像学上的改变类似于海绵样改变，是一种肝前型门脉高压，可分为原发性与继发性两种类型。CTPV临床发病率较低，近年来随着影像技术的发展和普及，其检出率有升高趋势，患者可出现门静脉高压症的一系列临床表现，如消化道出血、脾大脾功能亢进、腹水等症状。门静脉造影为诊断 CTPV 的金标准，但门静脉造影为有创检查且有发生并发症的可能，临床很少应用。 CT检查不仅可以了解肝门区结构改变、门静脉的栓塞程度及侧支循环网，而且可以及时明确肝脏灌注异常，以准确判断有无门静脉高压的存在[1]。本组患者腹部增强CT均显示了典型的CTPV的影像学表现，但所有患者均既往无肝病史，无饮酒史，肝炎系列检查无异常，肝功正常，自免肝系列阴性，所以考虑为门静脉栓塞导致的CTPV，并且患者有胸腔积液及肺栓塞，进一步考虑为恶性疾病肿瘤转移，瘤栓形成所致，为明确原发病灶，遂行胃肠镜检查，明确了消化道肿瘤引起门静脉瘤栓，进一步形成CTPV及肺栓塞的诊断，所以临床上凡有门静脉高压症临床表现，而肝功能正常的不明原因门静脉高压患者，要考虑CTPV可能。

肺栓塞又称肺动脉栓塞(Pulmonarylism，PE),是指栓子阻塞肺动脉主干及其分支引起的一组疾病或综合征。临床表现缺乏特异性，临床医生往往PE的认识不足，缺乏警惕性，容易误诊、漏诊。近些年来随着临床医生对PE的重视以及影像检查技术的发展，PE检出率有所升高。各种肿瘤发生栓塞的风险也有差异，某些肿瘤如胃癌、肺癌、胰腺癌、卵巢癌、结肠癌、前列腺癌、肾癌，以及脑部恶性肿瘤发生率较高[2]。诸多肿瘤中以腺癌并发血栓栓塞的几率最高[3]。以双侧胸腔积液(大量)为主要表现的PE不多见，双侧胸腔积液以充血性心力衰竭和结核多见，但本组患者即无心脏相关疾病的表现，如高血压、糖尿病、冠心病等，血BNP正常也不支持，患者也无结核中毒症状，胸水、痰、支气管镜检查结果及血沉、TSPOT-TB也不支持结核的诊断。PE引起双侧胸腔积液以小至中量积液多见，少有大量积液。本组患者双侧胸腔积液的形成考虑除与PE有关外，另外也与低蛋白血症及门脉高压等因素有关，所以该类患者胸腔积液的形成是肺栓塞、门脉高压、低蛋白及肿瘤转移等因素综合作用的结果。

消化道肿瘤多发、是常见肿瘤，但是以CTPV、大量胸腔积液、PE为主要临床表现的不多见，极易漏诊，易误诊为肺癌胸膜转移，结核性胸膜炎，肝硬化，这与医务人员对肿瘤瘤栓易引起CTPV，肿瘤患者处于高凝状态，及PE易致双侧胸腔积液的认识不足有关，所以对于临床上对于有门静脉高压症的临床表现，特别是肝功能基本正常或仅有白蛋白轻度降低时应考虑到CTPV的可能，若同时存在胸腔积液、PE表现应想到恶性肿瘤的可能。

[1] 施健，施小平，王强,等. 64排螺旋CT诊断成人门静脉海绵样变性的影像学表现及价值[J].中国CT和MR杂志,2012，10(3)：64-66.

[2] Khorana AA，Francis CW，Culakova E,etal．Frequency，risk factors and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients[J]． J Cancer，2007，11(10)：2339-2346．

[3] 应可净，胡蕙蕙．肺癌合并肺血栓栓塞症5例结合文献复习[J]．实用肿瘤杂志，2006，21(2)：163-165．

(收稿：2014-12-20)

R735

Adoi:10.3969/j.issn.1000-7377.2015.09.076

△ 西安市中心医院影像科