血管内介入治疗技术在缺血性脑血管病中的应用

潘生英，欧阳和中，臧志忠

(江苏省丹阳市人民医院 神经内科，江苏 丹阳，212300)

脑血管疾病具有高发病率、高致残率、高复发率及高死亡率的“四高”特征，是人类三大死亡原因之一［1－2］。随着神经介入诊断技术的发展，颈动脉狭窄与缺血性脑血管疾病发生的关系被进一步确认［3］。血管内介入治疗能有效预防脑梗死和恢复正常的脑血流，且创伤小、适应范围广、并发症低以及术后恢复时间短，已被临床广泛重视［4］。本研究主要探讨血管内介入治疗技术在缺血性脑血管病中的应用，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年7月—2014年12月丹阳市人民医院神经内科收治的缺血性脑血管病患者131例，所有患者均符合《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》诊断标准［5］。纳入标准:有症状者动脉直径狭窄率＞50%，无症状者＞70%;创伤性颈动脉夹层或狭窄;支架成形术后、颈动脉内膜剥落术后或放疗后出现再狭窄;颈部肿瘤等引起的狭窄;急性动脉溶栓后残余狭窄，且无明显心肺功能障碍;大动脉炎、肌纤维发育不良稳定期出现局限性狭窄。排除:2 个月内有新发梗死，3 个月内有颅内出血者;对阿司匹林、肝素或其他抗血小板药物过敏者;高血压控制不理想或动脉完全闭塞者;动脉严重迂曲、硬化使导管无法通行者;既往有颅内出血史，或相应供血区有出血性疾患(如动静脉畸形、动脉瘤等);术前30 d 内有生殖泌尿系统或消化道出血，或已预约其他外科手术;孕产妇;伴严重心肝肾疾病或严重神经方面疾患者。其中男80例，女51例;年 龄23～79岁，平 均(57.1±3.2)岁;脑梗死82例，短暂性脑缺血发作(TIA)49例;颅脑MRI 或CT 显示:正常30例，多发性脑梗死(大脑、小脑和/或脑干)25例，小脑梗死24例，大脑半球梗死52例;经颅多普勒超声(TCD)和颈部血管超声显示:正常35例，血管内斑块和内膜局限性增厚44例，血管闭塞和狭窄52例。

1.2 设备

超声经颅多普勒血流分析仪(深圳的离开电子有限公司);血管造影X 射线系统(飞利浦);颈动脉自彭式支架系统、颅内动脉支架系统(意大利英泰克公司);经皮冠状动脉成形术导管(美国波士顿科学公司);碘海醇注射液(扬子江药业集团有限公司);栓塞保护器(美国ev3 公司)。

1.3 方法

1.3.1 术前准备:术前行常规检查，包括血常规、血生化、心肺功能、乙肝全套、丙肝抗体及凝血功能等，完善颅脑CT 和MRI、颈部TCD 及血管超声等。全面了解患者的脑组织缺血情况及其他临床相关特征。术前3 d 口服氯吡格雷、阿司匹林及尼莫地平等。术区备皮，行碘过敏实验。术前6 h禁食，肌注鲁米那。备好必要的抢救药品，如阿托品、尼莫地平注射液等。

1.3.2 手术过程:①采用Seldinger 改良技术性股动脉穿刺，行升主动脉造影、双侧脑血管造影及双侧颈动脉选择性造影;②根据患者情况采用局麻或全麻。经股动脉穿刺后放置7－9 F 血管鞘，注入适量肝素。选择长度、粗细合适的导引导管，连接加压输液器，肝素盐水持续缓慢滴注。将导引导管头放置与颈动脉狭窄段附近，在操作电脑上精确测量造影显示的动脉狭窄部位的直径及长度后，依照北美有症状颈动脉内膜切除术试验组织(NASCET)的标准计算狭窄程度。根据狭窄率选择合适的支架大小、置入位置、长度及覆盖面等;③选择合适的脑保护装置。或选择适宜的导丝，在阻力较小或无阻力的情况下，通过颈动脉狭窄部，置于头颅基底部，远端不要进入颅内;④放置支架前行预扩张。一般选择的扩张球囊直径约2～6 mm、长约20～40 mm，并根据患者病情考虑是否使用保护装置。扩张前静注适量阿托品。在路图下，将球囊沿着保护伞导丝(0.014 或0.018)谨慎送入狭窄段，行预扩张(采用压力泵)。扩张完成后将球囊撤出，保护伞不动;⑤选用合适的支架，以长度跨越狭窄部＞5 mm、口径＞正常颈内动脉2 mm 为宜。路图下，将球囊沿着保护伞导丝(0.014 或0.018)谨慎送入狭窄段。支架到位后，一手握住支撑杆，一手缓慢释放支架，当支架前1/3 打开后，调整其位置，然后将全部支架释放;⑥根据导引导管造影结果决定是否行支架内扩张。狭窄部呈显著蜂腰样或直径＜4 mm 的患者，行再扩张和整复。扩张方法与上述方法相同，但选用的球囊大小应与颈内动脉直径一致;⑦置入支架后，在病变显示最清晰的体位下，对患者进行动脉造影，并比较手术前后颅内动脉造影的异同;⑧撤出操作器材，动脉鞘保留6 h 后拔出。

1.3.3 术后处理:自然中和肝素，留置动脉鞘，返回病房。病房监测24 h，观察患者体征、心率、血压等。根据患者病情发展，术后3 h 皮下注射适量低分子肝素、口服氯吡格雷或肠溶阿司匹林等。

1.4 观察指标

观察患者术后即刻造影结果、术后并发症及3 个月随访结果。

2 结果

2.1 术后即刻造影结果

本组131例患者(共140 支血管)均成功完成支架置入，支架置入成功率为100%。手术即刻造影结果显示:10 支(7.14%)血管残余狭窄为40%，15 支(10.71%)为30%，21 支(15.00%)为10%～20%，94 支(67.14%)血管无残余狭窄，平均残余狭窄＜20%。

2.2 并发症

17例(12.98%)患者出现血压下降和心率过缓，经适量阿托品静推后恢复;10例(7.63%)患者穿刺部位血肿，对症治疗后血肿消失;15例(11.45%)患者出现缺血性卒中及血压下降，颅内造影娴熟大脑前动脉和中动脉闭塞，静脉泵入尼莫地平注射液和罂粟碱，并在颈内动脉给予重组人组织型纤维蛋白溶酶原激活剂后，患者动脉完全开通;11例(8.40%)患者行预扩张时出现心脏骤停，给予胸外按压及静注肾上腺素后恢复心跳并成功完成支架置入;8例(6.11%)患者术后第2 天出现TIA，对症治疗后，未再发作过。

2.3 随访结果

随访3 个月，颈部血管超声和TCD 显示患者无血管再狭窄及神经系统体征和症状。

3 讨论

目前，血管内介入治疗，特别是支架成形术，应用于颅内外动脉严重狭窄所致的缺血性脑血管疾病已受到国内外学者广泛关注［6］。研究认为，与药物治疗相比，血管内介入治疗不仅能重塑脑功能，促进缺血区的新生血管形成以改善缺血区的血流供应，达到减少神经元继发性损伤的目的，还能更好的保护病变血管供应的未受损脑区的神经元细胞活性，促进神经功能的恢复［7］。但由于价格昂贵、技术不成熟等因素的影响，其在临床的应用受到一定限制［8］。同时，其安全性及临床疗效也需进一步探讨［9］。

血管内支架成形术相关性并发症主要包括:穿刺部位血肿、夹层动脉瘤形成及血管内膜撕裂［10］;颈动脉窦反应，包括心脏骤停、心率减慢、血压下降等［11］;缺血性卒中，包括急性脑缺血、血栓形成及板块脱落等［12］;再灌注损伤，包括脑出血和高灌注综合征;血管破裂;皮层动脉损伤和穿支动脉闭塞［13］;再狭窄等。其发生原因主要与介入治疗过程中医护人员技术不够娴熟有关［14］。因此，本研究认为，在介入治疗操作过程中，应注意以下几点:①选择最佳角度进行狭窄部位造影，以近心段血管直径为主;②自彭式支架和球扩式支架的正确选择和使用;③充分考虑支架的性能，选择柔顺性较好的支架;④高度狭窄病变(＞90%)患者，术前需行预扩张;⑤根据患者情况选择是否再扩张，尽量放置保护器;⑥锁骨下动脉应选择较长支架;⑦保护伞的直径应与狭窄远端2 cm 颈内动脉直径一致;⑧椎动脉的开口支架应向锁骨下动脉内突出1～2 mm。

本组患者均成功完成支架置入，支架置入成功率为100%;即刻造影结果显示平均残余狭窄＜20%说明血管内介入治疗具有较高的置入成功率，即刻造影结果满意，并发症较少且症状轻微，预后较好，这与其他研究结果一致［15］。但本研究随访时间较短，患者治疗3 个月后是否易出现再狭窄及神经系统症状和体征等远期疗效还需进一步探讨。

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