经皮肝置放胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸的临床价值

周 彪，徐洪俊，张俨琳，贾宇新

(江苏省溧阳市人民医院，1.消化科;2.介入科，江苏 溧阳，213300)

恶性梗阻性黄疸是指由恶性肿瘤直接浸润或转移瘤压迫胆管引起的皮肤巩膜黄染，常见于胰头癌、胆管癌、肝癌、胃肠癌肝转移等造成的胆管受压，因手术作为减黄手段，创伤大，费用高，且患者手术耐受性较差，同时伴有肝肾功能损害，血清胆红素水平升高、腹水等不良因素，外科手术切除率极低，通常不超过20%［1］，术后并发症多，以肝门部胆管癌为例，其根治性切除率仅为26.3%～41.3%［2］。以往对此类患者多采用PTCD 外引流的方法，虽可达到退黄的目的，但导管易发生阻塞、脱落、感染，难以长久保留。近年来，随着介入器械与技术的不断提高，经PTCD 胆道支架置放技术迅速发展，疗效可与手术媲美，且适应证更广［3］，已逐步推广应用［4］。现将本科自2005年3月起开展经皮肝置放胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸的体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2005年3月—2013年12月经皮经肝置放胆道支架治疗恶性梗阻性黄疸患者18例，男12例，女6例，年龄52～82岁，平均63.2岁，胆管癌10例，胰头癌4例，胃肠癌肝转移例。所有患者均有皮肤、巩膜重度黄染，12例皮肤瘙痒、9例厌食、上腹部不适，2例有白陶土样便。

1.2 术前准备

患者术前常规检查血常规、出凝血时间、血生化全套、心电图以及上腹部CT 或MRCP 检查，了解梗阻部位、范围，判断肝内左右叶胆管扩张程度，拟定穿刺路径、进针深度和角度，高血压、糖尿病患者术前应控制血压、血糖在大致正常水平。术前可给予肌肉注射维生素K1以增强凝血机制。术前0.5 h 肌注哌替啶50 mg 及安定10 mg。

1.3 器械与方法

DSA 数字减影血管造影机(PHILIPS 1000mA)，PTCD 套管针(美国COOK 公司生产)21Gchiba 针，0.018 英寸微导丝，Amplatz 超硬导丝，Terumo 超滑导丝，胆道扩张管、球囊，8.5 F多侧孔猪尾巴外引流管，SF Cobra 导管。胆道支架采用国产南京微创医学科技有限公司的直径为8～10 mm、长60～80 mm 的镍钛记忆合金胆道支架。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，选取右腋中线，透视下右侧肋膈角下约2 个肋间隙为穿刺点，穿刺点以2%利多卡因局部浸润麻醉后，皮肤上做一小切口，嘱患者暂屏气，透视下将22 Gchiba针对准第11 和12 胸椎间隙快速进针，距胸椎右侧2～3 cm 停止进针，退出针内芯，边退针边抽吸，有胆汁抽出时。固定Gchiba 针，注入造影剂造影，显影肝内胆管树，确切了解梗阻部位，沿针套引入超滑导丝，并调整方向使其通过狭窄胆管进入十二指肠，退出穿刺针套，交换扩张器扩张皮下及肝内穿刺道，经导丝引入导管通过狭窄段，注入对比剂显示狭窄的长度和范围，沿导管引入超硬导丝至十二指肠后，退出导管并引入支架输送器，透视下确定支架两端位置，确认支架覆盖狭窄端10 mm 以上后缓慢释放，支架放置成功后，由鞘内注入造影剂，以了解支架膨胀情况及通畅性，最后放置外引流管，3～7 d 后行造影检查，确认支架扩张良好后拔除外引流管。严重狭窄者，如导丝不能成功通过狭窄段胆管，可沿导丝送入外引流管行外引流术，7～14 d 再用超滑导丝通过狭窄处，或者以直径6～8 mm 的球囊对狭窄段进行扩张，然后置入支架。术后观察患者生命体征，常规予抗炎、止血等治疗，术后2、12 h 复查血清淀粉酶、血常规，术后1 周复查肝功能，有外引流管者注意观察引流物的性状。

2 结果

18例患者中，16例首次经皮经肝置放胆道支架成功，其中10例未放置外引流管，6例同时放置外引流管，1 周后造影检查拔除外引流管。2例先行PTCD，7～14 d 后再放置支架成功。全部患者术后1 周黄疸明显消退，转氨酶也随同胆红素一起下降。术后并发胆管炎6例，胰腺炎1例，菌血症4例，胆道内出血2例，经对症、抗感染、止血治疗后均在短期内治愈，1例患者4 个月后因肿瘤侵犯支架而致再次堵塞，通过PTCD 得以改善。所有患者无1例发生穿孔、气胸、胆漏等严重并发症。所有患者采用电话、门诊随访，生存期最短3个月，最长21 个月，平均13 个月。

3 讨论

恶性梗阻性黄疸因胆管扩张，毛细胆管溢出逆流进入血液，胆道内胆汁高压，肝功能进行性受损，胆红素通过破损微胆管，导致内毒素血症、高胆红素和胆酸盐血症、肠道菌群紊乱等全身性病理生理改变［5］，若不进行胆汁引流，易引起肝功能衰竭，如果不及时采取有效的治疗方法，其平均生存期不足3月［6］。以往对此类患者多采用手术或PTCD 外引流的方法，而患者就诊时往往提示病期较晚，手术切除率低，PTCD 外引流虽然可以达到退黄的目的，但导管易出现脱落、阻塞、感染，保留困难。另外，大量胆汁流失，易造成消化功能下降，水电解质紊乱，生活质量下降，而经皮肝置放胆道支架具有微创、痛苦小、恢复快、退黄效果确切的优点，且恢复了胆汁的正常肝肠循环，不引起胆汁丢失，保证营养物质的吸收及消化，不引起水电解质紊乱［7］，能提高患者生活质量，延长患者的生命。SANTAGATI 等［8］对于内支架与外科手术对恶性梗阻性黄疸的疗效观察，比较程序相关性致病率及致死率，发现外科组较内支架组显著提高，住院时间也更长，表示不适合行根治性切除术的患者更适合内支架治疗。当下塑料支架治疗恶性胆道梗阻并不建议使用，而覆膜支架亦会导致肝内胆管封闭或闭塞胰管，进而造成胰腺炎或胆管炎急性发作，故此项也不作为首选，本病例研究采用的支架均为金属裸支架［9］。

经皮肝置放胆道支架术常见的并发症主要为:①胆管炎:胆道梗阻后常因胆道高压，滋生细菌，行介入治疗前部分患者可因胆汁菌症的存在而发展成胆道感染［10－11］。肠胆反流也是造成胆管炎的主要原因之一，也就是在胆道恶性梗阻处置入支架后，肠道内的食物及细菌会反复进入胆道，造成逆行性感染，今后发展出带有抗反流瓣膜的新型支架是今后研究的一个课题方向;②菌血症:胆管和门静脉紧贴，穿刺针穿透胆管进入门静脉较易，使高压力的胆汁经针道进入门静脉，从而出现寒战、高热，发生菌血症。术后可给予地塞米松静推处理;③胆道出血。收集文献发现，胆道出血发生率约为3%，引起胆道出血的主要原因是在放置导管操作过程中易损伤血管，从而导致假性动脉瘤的形成。如果出现胆道恶性肿瘤侵犯或压力性坏死再次损伤胆管时，常易引起胆管内壁损伤造成少量血性胆汁，或者因为前端导管侧孔未进入胆管内。胆汁内存有少量血液可不予处理，如引出大量血液时应立即封闭导管，同时应用血管造影行肝动脉栓塞疗法处理胆道出血;④胰腺炎，可能与十二指肠液、胆汁逆流入胰管或支架闭塞部分胰管造成胰液排出不畅;细菌逆行感染等亦会造成胰腺的损伤［12－13］有关;⑤胆汁性腹膜炎和胆漏。与胆道梗阻后胆道高压相比，胆汁沿针道进入腹腔有关，故置管后应马上负压抽吸，减少胆道压力。穿刺针具和导管外径的选择宜小不宜大。为利用肝组织有效地压迫导管通路预防胆漏，通常不建议对相邻肝表面已扩张的胆管行穿刺;⑥腹腔出血。一般少见，易发生于粗针穿刺或因多种原因导致的置管操作失败，使肝表面遗留裂隙出血口等造成，较少引起严重症状，一般无需手术治疗;⑦胆道支架狭窄、堵塞:肿瘤朝支架内及支架两端过度生长、肉芽组织及胆管内膜过度增生或结石形成、胆泥淤积是造成支架狭窄、堵塞的主要原因［14］;⑧其他并发症:包括低血压、气胸等都可能发生。而医师的操作经验至关重要，并发症的出现常与穿刺、置管的操作过程密切相关［15］。

同时在使用该技术时应注意以下几点:①尽可能使穿刺胆管与梗阻部胆管距离最近，并使二者之间有尽可能大的夹角，增加导丝通过狭窄处的成功率。可先行经皮肝穿刺胆管造影，然后重新穿刺右肝管分支;②首次导丝未能通过狭窄处，仅放置外引流管，可在术后用生理盐水加庆大霉素冲洗胆道，可减轻胆管壁的水肿，狭窄间隙扩大，有利于提高导丝的通过率;③拔除外引流管后使用明胶海绵填塞肝内穿刺道，可避免胆汁性腹膜炎及出血的发生。

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