8例恶性肿瘤患者在超声导引结合改良塞丁格技术行PICC后并发血栓形成的观察与护理

北京市海淀医院（100080） 马娜 程娇新 欧小红

超声导引结合改良塞丁格技术 ( Modified Seldinger Technique，MST)进行上臂P I CC置管在临床上逐渐得到了广泛应用，特别是在静脉条件差的肿瘤患者中。但在使用过程中仍存在一些并发症和危险，包括感染、静脉炎、导管栓塞和血栓形成。国外研究报告显示，上肢静脉血栓形成是 PICC最严重的并发症[1],2012年1月～2014年7月在我科共进行超声导引结合改良塞丁格技术行PICC 患者328例，其中有8例患者发生血栓，现对其护理过程进行回顾分析，报告如下。

1 临床资料

2012年1月～2014年7月期间，我科8例患者行超声导引结合改良塞丁格技术PICC穿刺后并发血栓形成，女性患者5例，年龄59～89岁，胃癌1例、胸腺癌1例、食管癌1例，肺癌2例；男性患者3例，年龄56～80岁，前列腺癌1例、淋巴瘤1例、肺癌1例。5例穿刺一次成功，3例穿刺两次成功，穿刺静脉均为贵要静脉。7例患者在置管后7天之内发生血栓，1例患者第40天发生血栓。1例血栓形成的早期出现沿静脉走行的条索样硬结，无红、肿、热痛等；2例沿静脉走行出现发红、疼痛，无肿胀，5例出现肢体肿胀。6例患者发生血栓在贵要静脉、腋静脉两个部位，经过抗凝、活血化瘀等治疗护理后管腔再通, 继续使用，随访观察, 无其他部位栓塞症状；1例患者只在贵要静脉发生血栓，经过抗凝、活血化瘀等治疗护理后管腔再通, 继续使用，随访观察, 但在化疗间歇期，停抗凝药物后，反复出现血栓，治疗3个疗程后拔管。1例患者发生血栓在贵要静脉、腋静脉和锁骨下静脉，经过抗凝、活血化瘀等治疗护理后管腔再通后拔管。

PICC置管方法：由持有PICC置管资格证书的护士为患者置管，使用4Fr三向瓣膜式PICC单腔导管(美国巴德公司)，超声仪为第五代血管超声导引系统(美国巴德公司，Site Rite 5)。置管前用肝素盐水（50u/ml）冲洗穿刺针、插管鞘、PICC导管，在超声引导下利用21G套管针进行静脉穿刺、送导丝，局麻后使用扩皮刀扩出3mm的纵切口，送插管鞘，置入PICC到预测量的长度 。

PICC置管后维护方法：按操作规范要求进行导管维护。PICC术后让患者做握拳动作，每天4次，每次15～20分钟，在穿刺点上方热敷2周，沿静脉走形粘贴水胶体敷料，预防血栓发生。鼓励患者做力所能及的日常工作，但避免提取重物及过度外展的动作，卧位时肢体抬高，避免压迫穿刺肢体，以促进血液回流。置管 24h 后更换敷料1次，以后根据穿刺点评估情况更换敷料，常规每周更换一次敷料、输液接头。

2 护理

2.1 病情观察 发现患者肢体有红肿热痛的情况，报告医生并进行多普勒超声检查，一旦确诊导管相关血栓形成，建立PICC置管后发生血栓患者观察表，内容包括一般资料，如姓名、年龄、性别、诊断、穿刺时间、置管手臂、置管静脉、穿刺次数、导管末端位置、置管内置长度、发生血栓时间、患者主诉、红肿热痛情况、臂围、中药和抗凝治疗药物的名称、剂量、使用时间、D-二聚体、纤维蛋白原和凝血其他异常指标。

护士用皮尺每8小时测量臂围、测量条索硬结长度、疼痛范围和强度、红肿范围、皮肤温度、桡动脉搏动等；倾听患者主诉。严密观察患者生命体征等变化。测量臂围，选取三个点，一是测量点肘窝上方10cm处，二是穿刺点上方5cm处，三是肘窝下方10cm处。第一次测量时，护士用记号笔描记位置，并粘贴胶布固定位置（描记点下方测量），记录测量数据，以后每班在原来做记号的位置测量并记录，并与之前的数据进行比较。条索硬结长度、疼痛范围、红肿范围同此方法测量，每天白班统计指标变化。

使用彩色多普勒超声诊断仪（菲利普IU2-2）每周2次检测血栓发生部位、大小、血流情况，一旦血栓溶解，血管再通，即可停止抗凝、活血治疗。

每周2次抽血监测凝血指标情况。出现异常，调整剂量或停止抗凝。严密观察患者的出血情况，注意观察大便颜色，尿液颜色、有无皮肤粘膜、牙龈出血，皮下注射部位出血等，本组6例患者抗凝期间凝血指标无大变化，2例凝血指标出现异常，停止皮下注射低分子肝素钠后恢复正常。本组8名患者，抗凝过程中无出血情况。

2.2 一般护理

2.2.1 急性期1～2周内告知患者患肢减少活动，抬高患肢，位置比心脏稍高20cm，身体保持保暖，增加静脉血液的回流。禁止患肢外力挤压、按摩，热敷，防止血栓脱落。急性期后鼓励患者适当活动患肢。

2.2.2 药物治疗

2.2.2.1 抗凝治疗 低分子肝素钠0.4～0.6ml皮下注射12小时1次，依诺肝素钠注射液0.4ml皮下注射12小时1次，皮下注射抗凝药时，上午注射部位选在腹部左侧，晚上注射部位选在腹部右侧。

2.2.2.2 中药口服治疗 口服迈之灵减轻水肿，每次0.3g，一日2次。

3.2.2.3 中药活血化瘀外敷 如意金黄散1袋和蜂蜜混合，沿静脉走形外敷，每日3次，每次3～4小时。

2.2.3 心理护理 患者躯体疼痛、肢体肿胀，担心随时因血栓脱落出现肺栓塞危及生命，肿瘤疾病本身和放化疗的不良反应导致患者及家属出现恐惧、焦虑等情绪，这些不良情绪严重时会影响患者的治疗和康复。针对上述问题，向患者耐心解释血栓的治疗方法、注意事项。在与家属沟通病情时，尽量回避患者，不在患者面前讨论，并嘱家属尽量以积极乐观的态度面对患者疾病，陪伴患者。鼓励患者通过看电视、听音乐、看书等转移注意力，减轻疾病所带来的各种不适及不良情绪。增加查房次数，提供舒适护理，采用语言及非语言方式关心鼓励患者及家属。增加患者战胜疾病信心。

2.2.4 生活护理 饮食上应给予低脂肪、高维生素、高蛋白等易消化、能降低血液黏滞度的食物。禁止吸烟，尼古丁会使患者的末梢血管进行性收缩，导致血流的减少；忌食辛甘肥厚之品，以免增加血液黏度，加重病情。

2.2.5 出院指导 出院后，教会患者自测臂围，出现手臂肿胀、肢体红肿热痛立即来医院复诊，平日适度运动。

3 PICC血栓形成的原因分析

20世纪Virchow曾提出血栓形成的3个基本要素，即血液高凝状态、静脉内膜损伤、血液流动缓慢[2]。肿瘤细胞可促使单核细胞或巨噬细胞释放细胞因子,如肿瘤坏死因子及白介素- Ñ , 这些细胞因子可使血管内皮细胞坏死及脱落, 使血管表面发生有利于血栓形成的变化, 从而增加发生血栓的危险[3]。行PICC置管时，反复穿刺或在送导丝、插管鞘、导管过程中速度过快、暴力送管等，均会加重静脉内膜的损伤，血管损伤被认为是导管相关性血栓形成的始动因素[4]，本组患者7例患者在置管后7天之内发生血栓，可能主要原因是静脉内膜的损伤、肿瘤患者血液高凝状态导致穿刺针沿导丝退出血管时，血液残留到导丝上，血液即刻形成血栓，推插管鞘时把凝块送入体内，导致血栓在穿刺静脉内形成。

4 护理体会

操作前严格掌握PICC穿刺适应症和禁忌症，评估患者的年龄、合作程度、皮肤弹性、凝血指标和患者肢体活动度。使用超声对患者的靶静脉进行初步的评估，了解靶静脉与周围组织、动脉的关系，血管走行、血管的内径、血管内膜情况、血管壁弹性、血管充盈度、距体表的距离[5]。穿刺血管时，避开静脉瓣，减少静脉损伤。

导丝送入血管不易过长，进入1/3～1/2即可。拔出穿刺针后，及时用肝素盐水擦拭导丝，防止残留血液形成血凝块，推插管鞘时把血凝块送入患者体内。推插管鞘前扎止血带，使血管充盈，减轻插管鞘对血管内皮损伤。

一次穿刺成功能够减少血栓形成的发生率，这要求护士穿刺操作熟练，动作娴熟，减少反复穿刺，送导丝、插管鞘、导管时动作轻柔，减少血管内壁损伤。留置导管期间，做好导管维护。对于活动较差的患者，告知家属每天协助患者活动穿刺肢体，从远心端向近心端按摩，增加静脉回流。