美国约翰•霍普金斯医院急诊住院医师培训制度浅见

首都医科大学附属北京天坛医院(100050）任添华

天津医科大学(300270）任倩薇

1 约翰•霍普金斯大学及医院简介

1873年，美国马里兰州巴尔的摩市银行家约翰•霍普金斯去世时，留下了一笔价值700万美元的巨额遗产（相当于2014年的22亿美元）。遵照他的遗嘱，其遗产分别捐赠给以他名字命名的约翰•霍普金斯大学和约翰•霍普金斯医院。1875年，其财产托管人在巴尔的摩市中心的霍华德大街购买了第一块地皮，以此作为未来的大学校园。1876年1月22日，约翰•霍普金斯大学正式创立，而约翰•霍普金斯医院则于1879年成立。因为该校成立之初就是美国第一所研究型大学，它的成功引发了美国大学向研究型大学转型的风潮，为了推动医院的发展和科研人才的培养，该校于1883年成立约翰•霍普金斯医学院。医学院在创建之初便采取了严格的入学标准，设置全面的强调科学方法的医学课程，将临床教学与实验室研究相结合，并确立了医学院和下设附属医院的发展模式。约翰•霍普金斯医学院和约翰•霍普金斯医院是大学下属的两个单位，各自具有独立的行政管理权限，而大学又以联合任职的方式将医学院和医院加以有机整合，使这两个单位有着千丝万缕的联系。医院的临床科系均在医学院设有研究所、实验室等。实验室的博士后和科研人员大多是医学院的雇工，而实验室的老板则由相应临床科系的主任担任或接受其领导。

经过一个多世纪的发展，约翰•霍普金斯医院成为了享誉全球的卓越医疗保健机构。在美国的杂志、新闻与世界报道中约翰•霍普金斯医院连续22年一直排名在全美医院的榜首，仅于2014年因患者隐私泄露而名列第三，屈居麻省总院与梅奥诊所之后。然而，仅从2014年美国国立卫生研究院(National Institutes of Health，NIH) 资助全美50名顶级医疗机构的科研经费中，约翰•霍普金斯医学院以总项目939项，获得4.5亿美元，排名第一的辉煌成绩（哈佛医学院总项目288项，获得1.2亿美元，排名第29位）可以看出该院再次荣登榜首的雄厚实力和希望所在。

约翰•霍普金斯医学院共有3个附属医院，即位于马里兰州巴尔的摩市的约翰•霍普金斯医院院本部（Johns Hopkins Hospital，JHH）、巴尔的摩市郊区海景医学中心（Bayview Medical Center）和马里兰州哈佛县医院（Howard County General Hospital）。目前，JHH已发展成一个庞大的非营利性的医疗保健集团，被称作约翰•霍普金斯卫生系统（HHS），医院的主体建筑是由56 栋楼组成的联合体，以及投资11亿美元所建，于2012年5月1日对外开业的具有鲜明特色的12层临床医学大楼（内含全部提供私密单人病房的Sheikh Zayed大楼和Charlotte R. Bloomberg儿童中心）也并入其中。

2 约翰•霍普金斯医院急诊科简介

约翰•霍普金斯医院的急诊发展也经历了从简单的急诊急救处置到培训急诊专业医师直至形成目前的全方位独立科室的发展过程。最初的约翰•霍普金斯医院“急诊科”只是一个仅有两张床的“事故处置房间”，以及为警方囚车运送来的病人（当时因救护车服务尚未得到广泛应用）提供免费救治的简陋场所。到20世纪50年代，随着患者的增多和事故的频发，约翰•霍普金斯医院发起“医生小组计划”，以便医生可以随叫随到赶赴事故现场进行紧急处理。这一举措逐渐演变成现在的急诊医学。

1974年在罗伯特•伍德•约翰逊基金会的资助下作为一个为期两年的急诊住院医师培训计划在外科正式实施。1982年，约翰•霍普金斯医院承担了该计划的全部任务，急诊医学作为外科学的一个分支而正式确立。

1984年7月Sivertson博士首先开始倡导急诊医学内部的分工。同年Kelen博士率先进行急诊医学的科研项目研究。

1987年7月美国急诊医学委员会规定，所有急诊医学必须进行至少3年的培训。

1994年，急诊医学作为一个完整，独立的学科在美国的医学院正式成立。

而今，约翰•霍普金斯医院的急诊已非当初单纯地进行转运抢救。经过近20年的发展，约翰•霍普金斯医院急诊中心已形成一个巨大的医疗体系，该中心不仅配备了全球最先进技术和设备，每一个重症监护室配备一台最先进的可移动式X光机，第四代CT扫描仪，床旁超声，一个设备齐全的临床实验室，无纸化的中心放射科，及时便利的患者临床资料计算机查询系统，甚至一台最先进的MRI也配备在了新的急诊中心；而且约翰•霍普金斯医院急诊中心还在科内设置了几个分支部门和中心，即超急医学专业组(DivisionofHyperacute Medicine)、特殊手术组(Division of Special Operations，DSO)、急诊常规病人治疗及社区医疗组（Division of Urgent Care and Community Medicine）、特殊转运组（Lifeline）、严重事件准备与反应专业组(Critical Event Preparedness and Response，CEPAR)、急诊医学研究项目中心(Center of ExcellenceResearch Program)、急诊医学培训项目组(Training Programs) 。作为一个集医、教、研为一体的美国国内和国际著名急诊医学的完整体系，约翰•霍普金斯医院急诊医学中心成为在美国医院中头号排名的部门，其将在国内和国际上发挥着重要的引领作用。

3 约翰•霍普金斯医院急诊中心的医学教育体系

约翰•霍普金斯医学院是现代医学教育的发源地，它率先建立起医学院附属教学医院的医学教育模式，开创了现代医学教育的新时代。作为一所注重研究的学校，霍普金斯医学院对培养学生的分析和理解能力十分重视。强烈鼓励学生参加科研项目，让学生较早就接触、了解和掌握前沿学科的最新动态。

约翰•霍普金斯医院急诊医学部提供范围极其广泛的教育培训项目包括：1.最具活力和挑战性的住院医师培训项目。2.带有丰厚奖学金制度的国际访问学者培训计划。3.备受全球关注和推崇的医学生实习培训计划。其中约翰•霍普金斯医院急诊医学中心住院医师培训制度和项目是该院历史最悠久和最具有活力的培训项目之一。这些富有挑战性的住院医师培训方案，其特点是为期四年的跟踪培训，以便住院医生可以专注某些感兴趣的医学领域。该中心给住院医师提供广阔的学习和工作机会，所有住院医师均有机会在约翰•霍普金斯大学医学院校区、约翰•霍普金斯大学彭博公共卫生学校，以及美国国家最先进的模拟实验室进行实际操作培训。

同时住院医师也有机会在其他巴尔的摩地区的医疗中心，比如在约翰•霍普金斯湾景医院的烧伤中心和马里兰大学医学中心的斯考利休克创伤中心工作和学习。并且有机会在这些地方与当今领域中最杰出的医生共同学习和提高增进彼此的友谊和职业联系。

4 约翰•霍普金斯医院急诊医学中心住院医师培训制度

约翰•霍普金斯医院急诊医学中心住院医师的培训采取自由申请、择优录取制度，毕业生自愿申请，在网上申报，并由两到三名专家推荐，其中一名必须是急诊科专家，然后由医院面试决定是否给予住院医师岗位，这步叫Match Program。在所有的申请中申请人必须且至少对以下10个问题有明确的回答：1.Tell me about yourself? 2.Why are you pursuing? (specialty)3.Where do you see yourself in 6～7year?4.What are your greatest strengths? 5 .Tell me about your weakness? 6.Why should we choose you over other applicants? 7.Tell me about(something> on your CV) 8.What interests you in (area/region)? 9.What interests do you have outside of medicine? 10.What questions do you have for me?如果你有幸被该院急诊医学中心录取，那么接下来你将开始你的住院医师培训历程。众所周知，在美国，几乎所有医学毕业生都要接受至少3年的住院医师培训，不同的专业领域有不同的培训年限，如儿科、心内科5年，整形和心脏外科长达8年。而约翰•霍普金斯医院急诊医学中心则采取为期4年（PGY1-PGY4）的住院医师培训计划，（PGY post-graduate year）。PGY1-实习医师职位（Internship）：住院医师培训第一年；PGY2-住院医师职位Residency：住院医师培训第二年；PGY3-预备阶段 Preliminary：通常在此阶段，你会被要求提前进行专注领域的兴趣培养和专业训练；PGY4-重点优先的专业培训阶段（Focused Advanced Specialty Training，FAST）：这一阶段是该中心住院医师培训的核心和灵魂所在，是在全美独一无二的创新。

约翰•霍普金斯大学急诊医学这项新的住院医师4年培训计划开始于2008年7月，通过这种独特的住院医师培训计划使住院医师能顺利过渡到他们最后一年重点关注的兴趣领域，使他们能够明确重点专业发展方向，掌握专业知识。对第四年的住院医师采取针对性的专业学术教学安排，在专业辅导教师的指导下，使其努力成为熟练掌握某一专业领域知识的专业人才。他们将此称为重点优先的专业培训（Focused Advanced Specialty Training，FAST）。在针对住院医师PGY4-FAST培训阶段，约翰•霍普金斯大学急诊医学中心提供了12个重点的专业培训领域。每个领域都有专门的教师、明确的目标和任务，但允许住院医师根据自己的兴趣和理想灵活地选择课程。这12个领域包括：管理研究、重症监护、灾难医学、紧急医疗服务、国际急诊医学（医疗救助/援救策略）、医疗法律、医学观察、小儿急救医学、医学研究、特别救援医学行动、医学教育、医学超声。

为此要求每名住院医师在PGY3的时候必须根据个人的兴趣和理想培养专业发展方向并提出FAST申请，使得每名住院医师在接受某个重点专业领域之前有充分的准备。一旦进入PGY4-FAST阶段，每名住院医师必须在临床急诊工作每年共约900小时（每周20小时）的时间。同时住院医师必须利用他们非临床的业余时间完成自己所选的FAST培训相关专业领域的目标和任务。经过这种纵向长达1年的专业培训，届时毕业于本院急诊医学培训中心的住院医师不仅是急救医学领域优秀的医生，而且使其在医学相关领域也能成为独树一帜的医学专业技术人才。由此可见，该中心整个住院医师培训计划的关键目标是挑战、吸引和激励我们的住院医师，使他们能脱颖而出，成为在急诊医学及学术界的世界级领袖。

最后，让我们以约翰•霍普金斯医院急诊医学中心的一句座右铭：At the NO.1 Hospital ，You will be challenged!You will be inspired! You will growand learn!共勉。