全麻下经皮肾镜碎石术致严重胸腔积液1例

亢旭明，王玲

临床医学

全麻下经皮肾镜碎石术致严重胸腔积液1例

亢旭明，王玲

胸腔积液；经皮肾镜碎石；并发症；全麻

经皮肾镜碎石术（PCNL）因其低侵入性的操作，目前广泛应用于2 cm以上的肾结石及部分输尿管上段结石，具有损伤小，取石率高，可重复取石等优点。但并发症也不容忽视，有报道称PCNL并发症可达29.3%～83.0%［1］。胸腔积液是PCNL的并发症之一，且严重者来势凶猛，可致患者呼吸困难，循环障碍，直接威胁生命。笔者所在医院自2011以来，开展PCNL治疗上尿路结石300余例，其中1例术中出现严重胸腔积液，由于及时发现，及时救治，取得满意效果，现报告如下。

1　病例介绍

患者，女，64岁，156 cm，60 kg。体检发现右肾铸型结石，查体右肾区明显叩击痛，余未见阳性体征，现求PCNL治疗。既往高血压病史2年，高血压Ⅰ级，规律服药，控制可。无手术史，过敏史，术前心电图，胸片未见异常，尿常规：白细胞2+。ASA分级Ⅱ级。患者入室血压140/90mmHg（1mmHg= 0.133 kPa），心率78次/min，呼吸20次/min，SPO298%，体温36.5℃。全麻诱导平稳，气管插管顺利，机械通气气道压力16 cmH2O。手术先截石位经尿道置入输尿管导管，后俯卧位，此时气道压力18 cmH2O，B超引导下于右肾区穿刺，多次穿刺中盏未成功，后改为穿刺上盏，放入输尿管镜，进入右侧肾盂，看到结石，直视下气压弹道碎石，下方自输尿管导管不断冲水。手术进行1 h后，发现患者气道压力增高，约30 cmH2O。首先检查呼吸回路无打折，气管导管固定良好，气管导管内吸痰未见明显分泌物，追加肌肉松弛剂，气道压力无明显变化。考虑类似前列腺电切综合征（TURS），给予呋塞米40mg，氨茶碱0.25 g，气道压力无明显改变。同时SPO2下降至90%，血压逐渐下降至85/50mmHg，立即听诊右上中肺呼吸音弱，双下肺呼吸音消失，双肺未闻及明显干湿啰音。立即停止手术，改平卧位，肾上腺素0.05mg/kg·min静脉泵注，维持血压100/60mmHg，急查床边仰卧位胸片提示：右肺野密度均匀增高，外带呈弧形更高密度影，右膈肌及肋膈角消失，心影左移，左膈模糊，右侧胸腔积液。床边B超提示：右侧胸腔积液（最深处约4.0 cm），少量腹腔积液，肝胆胰脾未见异常，右肾结石。根据检查结果，右侧胸腔积液诊断明确，送入ICU对症治疗。镇静镇痛，呼吸机辅助呼吸，抗炎，化痰，补充白蛋白。次日，复查床边胸片：两肺纹理增多增粗，左肺透亮度增高，心影未见异常，两肋膈角变钝，与前日胸片相比，病变好转。氧合指数好转，拔除气管导管，第4天转入专科继续治疗。

2　讨论

PCNL系微创手术，患者创伤小、恢复快，可反复取石，患者易于接受，已经成为治疗泌尿结石不可或缺的方法。但其一些特殊并发症，如胸腔积液，来势凶猛，如不及时发现，会直接影响患者呼吸循环稳定，威胁患者生命，应得到足够的重视和认真处置。目前多认为其发生原因为胸膜损伤，灌洗液外渗至胸腔所致［2］。少部分与灌洗液吸收综合征有关［3］。本例患者肾区穿刺不到1 h，出现如此严重的胸腔积液，可能为反复穿刺，高位穿刺导致胸膜损伤所致。笔者通过总结文献，认为通过以下预防措施可以有效避免或减少胸腔积液并发症的发生率。

2.1 B超定位下，选择低位穿刺由于胸膜的下界定位为“腋中线与第10肋相交，肩胛线与第11肋相交，终止于第12肋胸椎高度”。所以12肋下穿刺，可减少胸腔并发症。陈亮等报道11肋上、12肋上、12肋下通道的胸腔并发症发生率分别为35%、16%、4.5%［4］。同时，全麻患者可通过鼓肺来明确肺充气状态下的下缘，及胸膜的下缘，避免胸膜损伤。

2.2控制灌洗液量与灌注速度，灌注时间徐辉等［5］研究显示，在无胸膜损伤的情况下，胸腔积液发生率为7.3%。其Logistic多因素回归分析显示：手术灌洗时间，术中灌洗压和灌洗液用量是胸腔积液发生的独立影响因素（P＜0.05）。研究表明，当术中肾盂压力＞40 cmH2O时即可出现肾内逆流［6］，经肾盂-肾窦、肾盂-淋巴管等方式进入肾周或吸收入血。肾盂压力继续增高还可导致解剖最薄弱的肾盏穹窿部发生破裂，冲洗液经破裂处外渗至肾周并可进入腹腔［7］。故在手术中，应尽量缩短手术时间，尽可能减小灌洗压力，控制灌洗液流速与总用量，必要时分期手术。

2.3术中密切观察患者气道压力，血氧饱和度，血压等变化一旦发生较为严重胸腔积液，硬膜外麻醉患者首发症状可能为呼吸困难，进而血氧饱和度下降。全麻患者首先可能会出现气道压力逐渐升高，饱和度降低，严重者引起急性循环衰竭等严重并发症。肺部听诊，床边胸片，B超等可以帮助确诊。大量胸腔积液需要立即行胸腔闭式引流，多能迅速缓解症状，并利尿，预防感染，补充白蛋白。中少量胸腔积液可胸腔穿刺，抽吸积液，或保守观察，对症治疗。

［1］Unsal A，Resorlu B，Atmaca AF，et al.Predicti on of morbidity and morbidity after percutaneous nephrolithotomy by using the Charlson Comorbidity index［J］.Urology，2012，79：55-60.

［2］张哓春.经皮肾镜取石术常见的并发症及对策［J］.临床外科杂志，2011，19（2）：84-86.

［3］刘建和，李炯明，陈戬，等.微通道经皮肾镜取石术灌洗液吸收综合征4例报告［J］.云南医药，2008，29（4）：421-423.

［4］陈亮，李建兴.经皮肾镜碎石取石术的并发症的防治［J］.现代泌尿外科杂志，2013，18（6）：527-531.

［5］徐辉，邹哓峰，袁源湖，等.无胸膜损伤微创经皮肾镜取石术并发胸腔积液成因的初步研究［J］.临床泌尿外科杂志，2011，26（12）：892-896.

［6］罗小敏，张茨，钱辉军，等.输尿管镜钬激光治疗肾盏结石术中出现液体外渗的因素分析［J］.中华泌尿外科杂志，2010，31（8）：512-515.

［7］Shao Y，Shen ZY，Zhou J，et al.The influence of ureteral stent on renal pelvic pressure in vivo［J］.Urol Res，2009，37（4）：221-225.

［2015-05-17收稿，2015-06-15修回］

［本文编辑：王茜］

R614.2：R616

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471000河南洛阳，解放军150医院（亢旭明，王玲）