成人获得性扁平足的手术治疗进展

李晓东，江汉，江毅，肖连平

(天津市第三中心医院骨科，天津 300170)

成人获得性扁平足的手术治疗进展

李晓东，江汉，江毅，肖连平

(天津市第三中心医院骨科，天津 300170)

成人获得性扁平足(adult-acquired flat foot deformity，AAFD)是一种常见的足部畸形。AAFD主要因为胫后肌腱功能不全(posterior tibial tendon dysfunction，PTTD)及足骨关节韧带损伤所致。弹簧韧带常常受累，其损伤可导致足弓塌陷和前足外展；跟距骨间韧带也常受累，其损伤可导致跟骨外翻；三角韧带功能障碍可引起内踝疼痛及足踝关节畸形；腓肠肌或跟腱挛缩可加重跟骨外翻畸形；然而，最近Orr等[1]报道了6 例单纯弹簧韧带损伤，而没有胫后肌腱功能不全的患者出现症状性可屈性扁平足。扁平足的主要临床表现为前足外展，后足外翻，足弓降低或消失，足部骨骼之间的正常排列丢失，严重时还可以出现前足内翻。扁平足患者女性多见，而且55 岁左右发病率较高，同时，肥胖、高血压、糖尿病、高能量冲击性运动者发病率较高。扁平足患者负重能力差，不能远距离行走，严重时行走困难，严重影响日常生活。

1 扁平足的分期

Johnson等[2]对AAFD进行临床分期：a)Ⅰ期为胫后肌腱(posterior tibial tendon，PTT)滑膜炎，没有肌腱失效、足部畸形和功能异常，患者主诉内踝后方疼痛，病理表现为PTT腱鞘炎或肌腱炎。b)Ⅱ期为柔软平足畸形，PTT撕裂伴明显功能减退。Deland等[3]进一步将该期分为ⅡA期和ⅡB期，ⅡA期为轻度可复畸形，前足略外展，在标准足前后位X线片上距骨头未被舟状骨覆盖的关节面小于30%；大于30%则为ⅡB期。该期弹簧韧带及骨间韧带均松弛。c)Ⅲ期为僵硬性畸形，不能被动矫正至中立位，存在明显前足外展及后足外翻，PTT退变伴明显三关节(距舟关节、距下关节、跟骰关节)退行性变。d)Myerson[4]补充了Ⅳ期，即距骨在踝穴内外翻倾斜，伴或不伴有三角韧带的失效。Bluman等[5]又进一步将该期分为ⅣA期和ⅣB期，ⅣA期表现为后足外翻伴有踝关节可复性外翻而没有踝关节炎，ⅣB期指后足外翻伴有踝关节僵硬性或柔韧性外翻并伴有明显的关节炎。

其中Ⅱ期即可复性平足是临床上最为常见的，也是AAFD由柔软向僵硬畸形过度的关键时期。因此，对此期患者给予及时恰当的治疗，对控制病情发展显得尤为重要。

2 扁平足的保守治疗

所有扁平足患者在接受手术治疗之前均应先行保守治疗。扁平足患者可减少活动，必要时石膏固定4～6周。扁平足的患者应选择合适的带跟的鞋，走路不要太多，站立不要过久，尤其要尽量避免负重行走和过于劳累。平时可适度练习用脚趾夹东西、用足趾行走、做屈趾运动、跳橡皮筋、跳足尖舞等运动，以加强足内肌的肌力。在鹅卵石、沙滩或凹凸不平的路上行走可帮助恢复本体感觉，促进足底的血液循环，增加肌肉的力量。同时可辅以理疗，如用推拿按摩与穴位按摩康复、中草药酒火疗与照灯理疗方法等，但这些疗法的疗效和可重复性差别较大。应用足弓垫治疗扁平足，可以改善足部受力，吸收地面对足底的冲击力，产生减震缓冲作用，消除足部疼痛和疲劳感，预防和矫正足部变形。

3 扁平足的手术治疗

经过3个月及以上保守治疗效果不佳，足部畸形持续进展者则需行手术治疗。手术分为骨性手术和软组织手术。若单纯行软组织手术修复，无法解决足部缺乏足够的力学环境以及稳定的受力体系。若单纯行骨性手术矫正，足部的功能又会因缺乏动力支持而无法得到彻底的改善。而软组织和骨性联合手术可相互弥补不足，因此，目前多数学者主张行联合手术。

3.1 趾长屈肌腱(flexor digitorum longus，FDL)转移术 1974年Goldner等[6]首先报道趾长屈肌腱转移术治疗马蹄外翻足。FDL在PTT近端走行于其前内侧，在PTT远端走行于其后外侧，两者之间没有神经血管结构，通过一个切口可以处理PTT，同时进行FDL转移。FDL与PTT在运动步态中处于同一时相，而且粗细相差不多。在亨利结节近端将趾长屈肌腱切断，由于足母长屈肌和FDL有复杂的交通连接[7]，而且趾短屈肌和足底肌也有协同作用，因此许多患者屈趾功能并不受影响。也有学者主张将FDL远端缝合于足母长屈肌之上以保留足趾跖屈力量[8]。FDL近端经骨隧道固定于舟骨结节之上或内侧楔骨，固定于舟骨结节所需的FDL较短而且能更有力的纠正后足外翻和前足外展。多数学者建议将后足内翻并略跖屈状态下缝合固定FDL。尽管仅有部分患者平足畸形得到纠正，但是，无论将FDL固定于舟骨、内侧楔骨，还是与PTT远端缝合均取得了满意的疗效[9]。FDL转移术的主要的缺点是与PTT的拮抗肌(腓骨短肌)相比，FDL肌力相对较弱。

3.2 足母长屈肌腱(flexor hallucis longus，FHL)转移术 FHL也是由Goldner在治疗马蹄外翻足时提出的，可以实现同一切口探查PTT，并做FHL转移。FHL具有56% PTT的强度，FHL较FDL更强大结实，能有效地拮抗腓骨短肌的力量。然而，因为FHL转移需要涉及到神经血管束，而且可能会影响足母趾屈曲，因此许多临床医生并不愿意进行FHL转移术。有研究表明，尽管该手术会影响足母趾屈曲，但是美国骨科足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)评分仍然很高，并且没有功能障碍。最近的一项尸体研究表明[10]，FHL和FDL转移术均可降低足趾的屈曲肌力，然而，如果将FHL远端缝合固定于FDL，则足母趾屈曲肌力可恢复至术前水平。

Kou等[11]对24 例患者进行的前瞻性研究显示FHL转移结合双跟骨截骨及腓肠肌延长术治疗Ⅱ期AAFD疗效满意，功能良好，跖屈肌力无减退。Spratley[10]提出单纯FDL转移手术不能直接重建足弓，而且会增加距下关节应力，因此足母长屈肌转移术较趾长屈肌转移术更适于PTT功能不全的治疗。然而多数学者认为，足母长屈肌转移术会降低行走时足的推进力，故仍主张使用趾长屈肌转位术。

3.3 腓骨短肌转移术 适用于FDL特别细小或以前做过FDL转移术的患者，它通过将腓骨短肌从外侧转移到内侧而加强FDL转移肌力，有可能损伤神经血管束。该术式用于其他骨性及软组织手术完成后的补充，因此应用比较少。Song等[12]认为，腓骨短肌转移不但削弱了PTT的主要拮抗肌力，而且加强了足内翻力量，维持内侧纵弓。该研究中只有不到10%的患者联合使用该术式。统计学表明AOFAS评分及是否联合使用该术式均无统计学差异。

3.4 其他软组织手术 行FDL或FHL转移术前需要先检查PTT的病理变化，包括腱鞘炎，变黄，变厚，不连续，纵裂，甚至完全断裂。据此，可以对PTT进行清创、修复甚至切除，但单纯修复手术效果不佳。

弹簧韧带尤其是其浅层在70%的AAFD患者中可以发现存在撕裂或退变[13]，因此根据需要可行弹簧韧带紧缩缝合。Williams等[14]建议外侧柱延长术后前足外展改善不明显的患者可行弹簧韧带重建，若患者进行了充分矫形并有良好的内翻运动则不需重建弹簧韧带。他们应用自体腓骨长肌肌腱移植重建弹簧韧带后术后9年取得了良好的临床及影像学结果。目前，他们还应用异体跟腱移植重建弹簧韧带均取得良好的效果。

AAFD常伴有跟腱挛缩或腓肠肌挛缩，此时，需要通过检查在膝关节伸直和屈曲状态下踝关节的背伸受限情况明确是跟腱挛缩还是腓肠肌挛缩。前者需行跟腱延长术，多微创进行。后者一般只做腓肠肌延长，可切断腓肠肌内侧头达到延长的目的。如果此时也做跟腱延长，可能会引起患者行走时踝关节跖屈无力。

另外，有学者提出胫前肌腱及腓骨长肌腱转移治疗AAFD。但在步态周期中，胫骨前肌与胫骨后肌处在不同时相中，而腓骨长肌腱对于稳定内侧序列，维持足弓有着重要的作用，因此多数学者认为两者均不适宜用于治疗AAFD。

3.5 跟骨内移截骨术(medial displacement calcaneal osteotomy，MDCO) 1971年，Koutsogiannis[15]首次将跟骨内移截骨用于治疗可屈性扁平足畸形。1996年，Myerson进行了跟骨内移截骨术及趾长屈肌腱转移术治疗AAFD。它是将跟骨后1/3横断截骨，截骨处位于腓骨肌腱后约1 cm，截骨平面与足底呈45°角并与跟骨垂直，将截下的跟骨结节部内移1～1.5 cm，并可根据矫形的需要进行额面的旋转，用1～2 枚螺钉垂直于截骨线固定。MDCO能充分矫正足跟外翻畸形，保护修复后的内侧软组织和转移的肌腱，对活动影响很小。该手术增加了后方肌群的旋后动作，增加了后足的内翻力量，内侧纵弓得到维持，避免了中足塌陷。它同时减弱了外侧腓骨长短肌肌腱的外翻和外展作用，这些力量的减弱可使腓骨长肌更有效地跖屈第一序列，并有助于从内侧维持或稳定足弓，因此它实际起到了双重肌腱转移作用。体外实验研究表明只要将跟骨结节向内移动1 cm，既可明显减轻弹簧韧带和内侧韧带的劳损，又可将踝关节的压力中心向内侧移动1.58 cm。术前测量后足外翻角有助于术中决定跟骨内移程度[16]。Niki[17]认为，MDCO适合于外侧距骨第一跖骨角小于25°及后足冠状面距跟角小于15°的扁平足患者。Klaue等[18]对26 例AAFD进行跟骨中央截骨联合其他软组织手术，证实手术效果良好，可重复性好。Schuh等[19]发现FDL转移联合MDCO可损害外侧足趾的负重功能，但是这种损害可以通过增加前足的负重能力得到弥补。

3.6 外侧柱延长术(lateral column lengthening，LCL) 可分为Evan跟骨颈部植骨延长术和跟骰关节撑开植骨融合术。1975年，Evans首次报道了跟骨前部截骨外侧柱延长植骨治疗扁平足，它常配合内侧软组织手术一起使用。Bussewitz等[20]建议跟骨截骨由后外侧向前内侧进行。Campbell等[21]通过尸体研究得出结论：长方形骨块植骨比梯形骨块植骨更好地恢复跖骨位置，纠正扁平足畸形。跟骰关节撑开植骨融合术通过去除跟骰关节近端的跟骨表面关节软骨后，取髂骨或异体骨植骨并固定而延长外侧柱。它可以避免以后跟骰关节发生骨关节炎的可能。外侧柱延长术可以改善前足外展、后足外翻畸形及恢复内侧足弓的高度，可能与其增加了跖腱膜和腓骨长肌的张力有关。尸体研究显示，外侧柱延长术还能保护足负重位时过度负荷的弹簧韧带。

LCL的缺点是可能使周围关节的应力增加，有引发周围关节骨关节炎的危险，并可以影响距下关节和距舟关节的活动。LCL适用于Ⅱ期AAFD，足外侧疼痛，距下关节可活动，前足外展畸形不固定，有可复性外翻畸形的患者。需较多活动的患者以及存在轻度到中度腓下撞击和后足外侧疼痛的患者也可以行该手术。

Richter等[22]对102 例患者112足进行LCL联合FDL转移术治疗可复性扁平足效果满意，影像学恢复良好，并发症少。Vosseller等[23]报道了自体骨或异体骨跟骨外侧柱延长用于治疗AAFD不愈合率及矫正丢失无显著性差异。胡牧等[24]采用足外侧柱延长术联合内侧软组织重建术治疗的23 例ⅡB期获得性扁平足患者取得了良好的效果。Feuerstein等[25]对“Z”形跟骨截骨术进行改良三平面截骨，称之为“Scarf”截骨(calcaneal scarf osteotomy，CSO)，矫正Ⅱ期扁平足。该截骨方式同时结合了跟骨内移截骨和Evans截骨，截骨一次完成，解决了平足畸形的大部分问题。CSO能显著改善扁平足患者的影像学参数异常，通过一次截骨进行三平面矫形，患者可以早期负重，减少外侧柱疼痛等并发症。

3.7 距下关节制动术 1946年，Chamber首先发明了采用自体骨块填充于跗骨窦来限制距下关节的活动。Vogler根据其生物力学性能将制动器分为：轴线改变型、挤压阻挡型和自锁型。自锁型装置是目前使用得最普遍的。按材料分可将制动器分为：生物吸收型、不可吸收型和复合型。生物可吸收型装置避免了再次手术取出和长时间不可吸收物的放置所致跗骨窦压痛。距下关节制动术使用的主要指证是柔韧性扁平足。绝对禁忌证包括距下关节炎、腓骨肌痉挛、过度的韧带松弛。绝大多数学者推荐的手术年龄是8～12 岁。目前，已有不少学者将该手术扩展至成年人[26]，而且手术后疼痛缓解，功能提高，无距下关节炎发生，效果良好，即使取除距下关节制动器后矫形效果仍可维持。Baker等[27]分别对比了儿童和成年人使用可吸收及不可吸收距下关节制动器，发现效果差别不大。解冰等[28]应用Hyprocure跗骨螺钉治疗成年人柔韧性扁平足，术后影像学角度变化、内侧纵弓高度提升、VAS疼痛评分、AOFAS踝与后足功能评分与术前相比均有显著性差异。二代Hyprocure跗骨螺钉将置入位置由跗骨窦改进为跗骨管，更符合生物力学，能明显的改善临床症状，改善X线片上的测量角度，近期及中期疗效令人满意。距下关节阻滞术最常见的并发症是跗骨窦处疼痛，取出制动器后可缓解。其他少见的并发症包括距下关节自发性融合[29]及距骨颈骨折[30]。

3.8 关节融合术 对于Ⅲ～Ⅳ期的AAFD，根据关节疼痛部位、严重程度可以行单关节固定包括距下、距舟、跟骰关节融合等，双关节(跟骰+距舟)固定，三关节(距下、距舟、跟骰关节)融合等。严重时需行四关节融合术或人工踝关节置换术加距下关节融合术。它们可纠正距舟和距下关节半脱位、后足外翻等畸形，使后足在一个相对合适的位置上融合。至于进行几个关节的融合，各家存在争议。Sammarco等[31]认为融合距下关节和距舟关节即可取得良好的效果，除非跟骰关节有明显的骨关节炎或疼痛，否则应尽量保留跟骰关节。Astion等[32]发现，距舟关节融合会导致距下关节活动减少8%；距下关节融合会导致距舟关节活动减少74%；三关节融合会导致足部僵硬，中后足活动功能的丧失，行走不平整的路面会感到困难，并有发展至踝骨关节炎的风险。对于内侧柱失稳的治疗方法包括跗中关节融合、楔形截骨增加足弓高度和使前足跖屈增加足弓高度等。

4 小 结

扁平足手术治疗的原则是纠正足的畸形、恢复足弓的形态，以改善足部功能。治疗扁平足手术方式多种多样，但是实际临床应用中多联合使用上述的多种手术方式，而且AAFD的治疗不是程式化的治疗，应根据每个患者的疼痛部位、疾病分期及影像学表现制定不同的治疗方案。至于AAFD的哪个时期接受手术较好，Taylor等[33]建议在发展为Ⅲ期或者在ⅡB期进行手术。在对扁平足的治疗中，对骨科医生来说最大的挑战是怎样在纠正足部畸形的同时尽可能地保留后足的运动功能。足踝外科医生根据对AAFD不同的认知和理解而选择不同的手术入路，无论选用哪种入路，获得良好的足踝力线，尽可能保留足踝的活动是至关重要的。因为扁平足术后足部越僵硬，效果越差。故仍需对扁平足的手术方法和入路进行研究及改进，探讨不同手术方式的组合效果，不断提高扁平足治疗的近期和远期疗效。

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1008-5572(2015)07-0626-05

R682.1+6

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2015-01-04

李晓东(1974- )，男，主治医师，天津市第三中心医院骨科，300170。