减体积微创逆行胆囊切除术1798例临床分析

陕西省榆林市第二医院肝胆微创外科(榆林 719000) 杨 峰 高 平 张 雄

减体积微创逆行胆囊切除术1798例临床分析

陕西省榆林市第二医院肝胆微创外科(榆林 719000) 杨 峰 高 平 张 雄

目的：探讨减体积微创逆行胆囊切除术的临床意义。方法：回顾性分析1798例减体积微创逆行胆囊切除术患者的临床资料。结果：1798例患者,无一例术中胆道损伤,其中急诊术中胆囊造瘘 4例,胆囊大部分切除5例，Mirizzi’s综合征 1例,术中行胆道成形。平均手术时间约42min,术中放置腹腔镜引流管23例,平均住院时间6～8d。结论：减体积微创逆行胆囊切除,切口小、出血少、直视下操作,损伤小,无需特殊器械,安全可靠，特别对防止和避免医源性肝外胆管损伤有重大意义。

胆石病作为全世界范围的常见病,在欧美发病率为10%～15%。而胆囊结石是外科临床特别是肝胆外科的常见病及多发病。随着生活水平的提高,膳食结构的改变及人口老龄化,其发病率呈上升趋势,发病率约为10%,中年妇女甚至达15%[1-2]。治疗胆囊结石的手术方法亦经历了一百多年的发展。一是开腹胆囊切除术(OC),另一是腹腔镜胆囊切除术(LC)。我院2010～2014年以来行开腹减体积逆行微创胆囊切除术1798例,现总结报告如下。

临床资料

1 一般资料 1798例病人中,男 503例,女1295例。急诊手术156例,择期手术 1642例,急诊手术率占8.7%。20～40岁患者占12%，40～60岁患者占23%,60岁以上占16%。

2 手术方法 全麻或硬膜外腔麻醉。手术体位采取头部稍高(10°～15°)、左侧倾斜 (15°～20°)位、肥胖者右肩背部垫枕。切口取距右肋缘下1.5～2.0cm,胆囊底部在体表投影处偏内斜行切口,长约3.0～4.0cm。依次切开腹壁各层入腹,行局部探查。用小直角钩由切缘上方向上外方牵开,确认胆囊。于其底部用大弯钳提起向切口处牵引。在右肝下间隙胆囊下方,塞入30cm×30cm小纱块1～2块,使胆囊与横结肠、小肠及十二指肠、大网膜等分隔,同时填塞纱块封闭Winslow孔。用小S拉钩向左侧牵开,并观察胆总管是否扩张。这样形成相对安全,直视下操作间隙。提胆囊底部并周围置小纱块电刀切开,防止胆汁及结石溢出进入腹腔。负压器抽吸,同时取石钳伸入囊内取石,防结石下滑坠落进入胆总管。吸净胆汁、取石完毕,大弯钳夹闭胆囊底部,向切口外方向牵拉,此时胆囊体积变形,似一“布条状”,使肝下操作空间相对变大,手术视野变宽清晰,达到减体积微创的前提。于胆囊底部浆肌下距肝脏面0.5cm,电刀逆行分离胆囊,并将小直角钩深入腹腔内牵拉胆囊床,形成反向牵引,便于显露胆囊与肝床之间的分离间隙。直角钩可随手术操作者需要而移动显露。分离达Calot三角,仔细解剖、显露分离胆囊动脉,双重套扎、切断胆囊动脉。此时只有一条管道走向胆囊,完全游离了胆囊。胆囊底及体部已完全脱离肝床。胆囊底及部分体部可牵拉达腹壁外,再次辨认“三管”关系,距胆总管0.5cm处,套线扎，放松胆囊再次确认未伤胆总管,切除胆囊,移去标本,逐层关腹。

3 结 果 1798例减体积微创逆行胆囊切除术中,无1例肝外胆道损伤。术中急性胆囊炎并结石颈部嵌顿胆囊坏疽6例,牵拉时于胆囊颈管部撕脱,无法关闭胆囊管,术中放置腹腔引流管,术后3～5d引流无胆汁及腹腔渗液拔管。术中因患者属高龄、高危,胆囊及Calot三角严重炎性改变切除困难,行胆囊部分切除5例、造瘘4例。因肝硬化并胆囊结石术中渗血多,使用明胶海绵及止血纱布无效,术后出血2例,再次开腹手术止血。患者患者一般术后1～2d恢复肠道功能。

讨 论

1 减体积微创逆行胆囊切除术在不改变切口前提下扩大了手术视野 胆囊底部切口,使用负压吸引与取石同步进行,抽吸胆汁、取出结石,此时胆囊在对抗牵引下,体积变形似一“布条状”。既减少了胆囊的体积,同时相对扩大了手术视野,促成此术式的初步形成,从而为手术操作顺利完成提供了平台。

2 减体积微创逆行胆囊切除术预防和避免了医源性肝外胆道损伤 医源性肝外胆道损伤是外科医生永远的痛。据国内多家医疗机构报道中，医源性肝外胆道损伤的发生率约89.8%～100%[3-5]。而医源性肝外胆道损伤导致的胆道狭窄是胆道外科之痛[6]。本术式不但通过减少了胆囊的体积,改变手术视野,通过单一直角钩与胆囊底部的视野对抗移动式牵引的方法,而且在肝床与胆囊之间建立了直视下安全分层的操作平台。形成了纱块隔离层、肝床与胆囊操作层,使分离、止血、切断、结扎、电凝得以直视下安全完成,为此术式奠定了安全无损伤操作的基础。

3 采取负压吸引与取石同步实施,避免了胆囊内微小结石坠入胆道 肝细胞有分泌压约39cmH2O,同时又有负压吸引,双力同向向外作用,防止结石坠入胆道。取石尽量先使用取石钳,防止人为将微小结石推入胆道。

4 逆行切除安全性大,显露清晰,电刀直视下分离出血少 文献报道，医源性肝外胆道损伤的发生与显露不清,Calot三角解剖关系不清,术中出血盲目钳夹、缝扎,医生经验不足,助手不力及患者肥胖等有关[7-8]。本术式随视野对抗移动式牵引的方法,灵活、机动,逐步向胆囊管与胆总管汇合方向游离,同时胆囊底体部逐渐被牵出腹腔外,距切口直线距离变短。“三管”关系近在眼前,使不损伤成为现实。此术式无需特殊设备,手术适应症范围较LC广。减体积微创胆囊切除术,成为有(或)无LC条件下胆囊切除避免医源性胆道损伤切实可行的一种手术方法。

[1] 周玉坤.小切口胆囊切除31例严重并发症的临床分析[J].肝胆外科杂志,2012,7(1)：35-39.

[2] 黄晓强,黄志强.医源性胆管损伤的处理[J].中国实用外科杂志,2009,21(7)：413-414.

[3] 李海民,高志清,窦科峰,等.医源性胆管损伤156例的处理体会[J].临床外科杂志,2010,10(1)：11-13.

[4] 周宁新.急性胆囊炎的类型与合理治疗[J].中国实用外科杂志,2013,23(6)：322-323.

[5] 张全光,徐荣华,廖 忠,等.小切口胆囊切除10200例的并发症及预防[J].中国普通外科杂志,2013,16(2)：117-120.

[6] 黄志强.医源性胆管狭窄：胆道外科之痛[J].中华外科杂志,2008,46(1)：1-5.

[7] 黄志强.微创外科时代的胆道外科[J].中国实用外科杂志,2011,31(1)：1-3.

[8] 李建平,杨 武,肖琛鹏.胆管变异引发Mirizzi综合征报告[J].中国实用外科杂志,2013,33(5)：411.

(收稿：2014-09-03)

胆囊结石/外科学 胆囊切除术/方法 外科手术，小

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.015