婴幼儿型青光眼手术治疗的临床疗效观察*

西安市第四医院眼科(西安710004) 王 萍 李 妍 杨新光 刘建荣 马千丽 李捍民

婴幼儿型青光眼手术治疗的临床疗效观察*

西安市第四医院眼科(西安710004) 王 萍 李 妍 杨新光 刘建荣 马千丽 李捍民

目的：探讨手术治疗婴幼儿型青光眼的临床疗效。方法：39例婴幼儿型青光眼患者行外路小梁切开联合小梁切除、虹膜周切术。对比术前、术后眼压变化及术前、术后角膜直径、眼底C/D、眼轴变化。结果：①术后随访12个月,31眼眼压控制正常,手术成功率80%。术中常见并发症为小量前房出血,一般在术后1～5d内完全吸收,对手术效果无影响。②术前及术后对比眼压平均下降10～15mmHg，眼轴、角膜直径、眼底C/D无继续改变。结论：外路小梁切开联合小梁切除、虹膜周切术,手术成功率高,可有效控制眼压,是一种安全有效的治疗婴幼儿型青光眼的方法。

婴幼儿型青光眼指发病年龄小于3岁的先天性青光眼,是胚胎期和发育期内眼球房角组织发育异常而导致房水排出障碍引起的一类青光眼,多数在出生时异常已存在[1]。我院2009～2013年对39例50只眼婴幼儿型青光眼患儿行外路小梁切开联合小梁切除、虹膜根切术治疗,现将临床疗效报道如下。

资料与方法

1 一般资料 婴幼儿型青光眼患者39例(50眼),男28眼,女22眼。年龄5个月至3岁,平均年龄1岁8个月。右眼发病率52%,左眼发病率48%；双眼发病率51%,单眼发病率49%。眼压<30mmHg 16眼占33%；30～40mmHg 28眼占56%，>40mmHg 6眼占11%。角膜直径11.5～12.5mm 8眼占15%,>12mm 42眼占85%。C/D<0.5 8眼占15.8%,0.5～0.8 26眼占52%,>0.8 16眼占32.3%。眼轴28mm 13眼占25%,25～28mm 30眼占60%,23～25mm 7眼占15%。

2 方 法 ①术前准备：ROP仪器眼底彩照，A+B超测量眼轴及排除其他病变。术前均联合β-受体阻滞剂、α-受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂降眼压,术前尽可能使眼压较低，以免术中眼压波动较大，引起脉络膜上腔出血。手术麻醉均为气管内插管全麻,麻醉后采用压陷式眼压计测量眼压,眼底检查测量C/D,测量角膜直径。②手术方式：采用外路小梁切开联合复合小梁切除、虹膜周切术,术中以穹窿为基底做结膜瓣,12点位作梯形小梁瓣,丝裂霉素浓度为0.3mg/ml,根据术中球结膜、筋膜及巩膜壁厚度,术中丝裂霉素瓣下放置2～4min,Harm小梁切开刀120°切开小梁,切除小梁2mm×3mm,切除虹膜根部,10-0尼龙线缝合巩膜瓣2针,无可调节缝线,术毕前房注入粘弹剂维持前房深度及调整眼压。术后典必舒眼水、双氯芬酸钠眼水、阿托品眼用凝胶点眼。③术后随访：分别在术后1月、2月、3月、半年、1年复查,如眼压稳定1年后则每半年复查1次,如眼压控制不佳,联合降眼压眼水点眼每2月复查1次。复查时按每公斤体重0.75ml水合氯醛剂量口服,在口服水合氯醛大约10～20min熟睡，检查包括压陷式眼压计测量眼压,测量角膜直径,眼底C/D, A+B超测量眼轴。

3 观察项目 术后观察眼压、角膜直径、眼底C/D、眼轴及并发症发生情况。统计成功率,手术成功的标志为眼压降至正常,角膜水肿消失,C/D不再加重,眼轴不再增长。

4 统计学方法 采用SPSS13.0软件分析，手术前后数据对比应用配对t检验,P<0.05则差异有统计学意义。

结 果

术后随访观察平均12个月,31眼眼压控制正常,手术成功率80%。术后眼压：术后平均眼压16.08±9.85 mmHg,明显低于术前的30.01±18.96mmHg(P<0.05)。角膜直径：术前平均13.50±1.20mm,术后1年平均13.40±1.20mm,手术前后比较,差异无统计学意义(P>0.05)。眼底C/D：术前平均0.68±0.03,术后1年平均0.67±0.02,手术前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A+B超测量眼轴：眼轴长度术前平均26.50±2.56,术后1年平均25.50±2.50,手术前后比较，差异无统计学意义(P>0.05)。并发症：术中前房出血15例，均自行吸收。术后浅前房20眼，15眼滴阿托品眼用凝胶散瞳最长2周好转，5眼滴阿托品眼用凝胶无效,行前房成形术均治愈。自觉症状：因患儿较小，由家长代诉眼压降至正常患儿流泪及畏光症状好转。术后无角膜上皮受损、结膜瓣渗漏、感染。

讨 论

婴幼儿型青光眼一经确诊应早期手术,因为这类患者很难接受药物治疗,而且最为重要的是外路小梁切开联合复合小梁切除、虹膜周切手术成功率较高,手术可反复。婴幼儿型青光眼的药物治疗常常需要联合3种药物,一般多采用β-受体阻滞剂、α-受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂联合，3种药物控制不佳时需加用前列腺素类药物。但青光眼药物长期应用有明显全身副作用,且患儿药物滴眼配合度差,故药物治疗不是首选治疗方法，仅用于术前控制眼压减少术中并发症,多次手术术后眼压仍不能控制者[2]。本组患儿行外路小梁切开术联合复合小梁切除、虹膜周切术后3个月、半年、1年治疗成功率分别是95%、85%、80%；该手术不但解决小梁网的滤过功能，同时为房水在小梁区提供了外引流。

小梁切开术术后并发症主要为：①前房出血：前房出血被认为是准确切开Schlemm管的标志,术中常见并发症为少量前房出血,一般在术后1～5d内完全吸收,对手术效果无影响。本组随访患儿中,术后前房出血多在1周内完全吸收。②低眼压：早期认为是滤过过强所致,术后给予常规阿托品眼用凝胶滴眼散瞳,每日3次,1周内眼压回升,恢复良好。如超过1周浅前房,可2次手术，行前房成形，术中前房注入粘弹剂，术后观察，随滤过处逐渐瘢痕化,眼压升高,前房形成,恢复良好。

手术中,可能由于术者经验,寻找Schlemm管时失败,而导致小梁切开失败,但可继续完成复合小梁切除+虹膜根切术,并且不影响术后效果。Badeeb等[3]及 Mendes 等[4]报道术后随访观察平均20个月,10眼眼压控制正常,手术成功率90.9%。Alharkan 等[5]报道部分患儿术后C/D比值缩小，一般认为发生这种变化的主要原因为婴幼儿的巩膜筛板向后扩张,视神经巩膜管扩大形成病理性杯盘凹陷,视乳头中星状胶质细胞丧失和血液、组织液移位也可能参与凹陷的形成,当眼压控制后,通过组织弹性回缩,神经胶质细胞再生和组织复水,凹陷又回到原来大小或消失。Nakane 等[6]报道外路小梁切开联合复合小梁切除、虹膜周切手术术后患者症状消失;与术前相比,角膜横径及杯/盘比均未扩大；<2岁者眼压控制在(16.68±3.7)mmHg，≥2岁者眼压控制在(14.80±3.30)mmHg，均较术前为低(P<0.01)。术后功能型滤泡占89.28%(24眼)。我院术后1年复查眼压，眼压控制正常者为80%,对于治疗效果欠佳的患儿,多采用术前β-受体阻滞剂、α-受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂联合治疗,观察1月，如眼压仍控制不佳者,可反复多次行小梁切除联合虹膜周切术控制眼压治疗。婴幼儿型青光眼发病年龄越早，眼底损害越重，预后越差。发病时症状明显,大都为中晚期,对家长代诉有畏光、流泪的患儿应在麻醉下详细检查及早诊断,对确诊患儿应早期手术，对术后眼压控制不佳者,应继续降眼压眼水点眼治疗,必要时联合用药。

结论：外路小梁切开联合小梁切除、虹膜周切手术，手术成功率高，术后并发症少，是一种安全有效的治疗婴幼儿型青光眼的方法。

[1] 杨新光,朱赛琳,解晓明.疑难青光眼的诊断与治疗[M].北京：人民军医出版社,2010：22-23.

[2] 李凤鸣,刘家琦.实用眼科学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003：455-456.

[3] Badeeb OM,Micheal S,Koenekoop RK,etal.CYP1B1 mutations in patients with primary congenital glaucoma from Saudi Arabia[J].BMC Med Genet,2014,15(1)：109.

[4] Mendes MH,Betinjane AJ,Quiroga VA.Correlations between different tonometries and ocular biometric parameters in patients with primary congenital glaucoma[J].Arq Bras Oftalmol,2013,76(6)：354-356.

[5] Alharkan DH,Khan AO.Markedly asymmetric buphthalmos but without anisometropia in a girl with primary congenital glaucoma[J].J AAPOS,2013,17(5)：533-534.

[6] Nakane T,Kousuke N,Sonoko H,etal.subtelomere deletion with congenital glaucoma, severe mental retardation, and growth impairment[J].Pediatr Int,2013,55(3)：376-81.

(收稿：2014-12-17)

*陕西省科技攻关项目(2009K17-02)

青光眼/外科学 小梁切除术/方法 虹膜切除术/方法 婴幼儿

R775.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.06.024