交锁髓内钉治疗胫腓骨开放性骨折17例

王小健，高俊，苏云星

(山西省人民医院骨科，山西太原 030012)

随着机动车辆日益增多，车祸意外呈快速增高趋势。胫腓骨骨折是常见的骨折类型，由于小腿前方肌肉组织较少，且车祸为高能量损伤，故胫腓骨骨折常为开放性，且常表现为创口较大，软组织挫伤严重，伤口污染较重等。若不及时采取有效治疗，患者常致残。对这类骨折的早期治疗争议较多［1］，山西省人民医院骨科于2010年1月至2013年12月利用交锁髓内钉治疗胫腓骨开放骨折17例，随访1年，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 17例胫腓骨开放性骨折均由车祸导致，男13例，女4例;年龄15～57岁，平均(28±7)岁。开放性骨折按改良Anderson-Gustilo分类法分为，Ⅰ型1例，Ⅱ型3例，Ⅲ型13例。胫骨骨折类型有:粉碎性骨折12例，螺旋形骨折1例，斜形骨折2例，横断性骨折2例。入院后所有患者均急诊进行手术治疗。

1.2 术前处理 所有患者入院时首先观察生命体征、局部伤口情况，有无其他重要系统损伤等。积极对症治疗后，行术前相关检查及准备。

1.3 手术方法 腰硬联合麻醉，仰卧位固定患者，除血管损伤需修复病例外，不使用止血带。伤口彻底清创，根据“4C”原则剪除严重挫伤组织。如合并血管神经损伤，视具体情况行修复。这类损伤基本属于创伤GustiloⅢ型损伤，使用外固定架迅速固定骨折端，以求稳定，尽快修复血管，必要时骨折端行二期手术治疗。无血管损伤患者患肢膝关节屈曲90°，助手提拉患者大腿，防止术者向下加压时骨折端挫伤周围软组织。作膝关节前正中纵行切口，于胫骨平台前方斜坡处向下打入髓钉。腓骨骨折在踝关节10 cm以内需复位固定。创面均给予一期缝合，皮肤剥脱者行反取皮中厚皮片覆盖创面，面积不足者大腿内侧取皮覆盖。有3例行减张切口，植皮于减张切口创面，平均手术时间约3 h。

1.4 术后处理 抬高患肢，中立位放置，防止腓总神经损伤，术后第2天嘱患者进行下肢肌肉等张收缩训练，减轻水肿。嘱患者主动及被动活动患侧踝关节，防止踝关节背伸障碍。及时更换渗出敷料。定期复查X线片。合并血管神经损伤者密切观察修复状况，必要时及时探查。

1.5 疗效评定方法 手术后12个月对骨折愈合情况按照胫骨干骨折John-Wruh评分标准进行评价。

2 结 果

本组患者均获得随访，时间为12个月。17例患者愈合情况按John-Wruh评分标准评定，优13例，良3例，差1例，优良率94.1%。创面愈合情况:一期愈合者15例，局部软组织坏死再次清创术后行自体植皮术2例。本组中有1例发生浅表软组织感染，经应用抗生素及局部换药后无深部感染发生。

3 讨 论

胫腓骨骨折是四肢长骨常见的骨折类型。若处理不及时或处理方法不正确，常可导致骨折端不愈合、畸形愈合、伤口感染、骨髓炎、踝膝关节功能差等并发症。故开放性胫腓骨骨折急诊处理的重点是彻底清创，修复血管神经损伤，争取一期闭合伤口，尽量避免破坏骨折端局部血运的原则下固定骨折端。应该强调指出的是:一期闭合伤口必须在无张力下进行，绝对不可勉强直接缝合。

带锁髓内钉治疗胫腓骨骨折具有生物力学优点，交锁髓内钉固定通过中轴线弹性固定，其通过骨干中轴髓腔内固定所受弯应力最小，可使骨折断端均匀的承受轴向压力，避免剪、扭等应力，有效防止骨折的短缩、成角及旋转，最大限度地克服因偏心固定所产生的应力遮挡效应［2］。另外，髓内钉操作大多为闭合打入，减少了破坏骨折端的软组织，可促进骨折愈合。对于多段骨折，髓内钉还可最大限度的保留骨长度，防止肢体长度缩短、畸形愈合等情况发生。随着交锁髓内钉技术的普及和产品的国有化，较为廉价的髓内钉成为治疗长骨骨折不错的选择。需要提出的是由于钢板对局部软组织的愈合影响较大，故不首选。外固定架也非最佳选择，其主要问题是容易出现支架的松动和钉孔处的感染。

我院收治的17例患者在术后6周和3、6个月定期复查X线片。6周开始在双拐帮助下5～10 kg部分负重，X线片示有连续骨痂通过骨折线，骨折线模糊时可弃拐完全负重。在完全负重过程中，患者由于痛觉保护等原因，不愿对患肢进行完全负重，导致习惯性跛行。故医师应注意提醒患者开始行走时速度可以慢，但姿势不要跛行，双侧肢体交替负重。对不稳定骨折或骨痂延迟生长，限制负重量及延缓负重时间。3个月时相应减少对拐杖的依赖。髓内固定比较牢固，给软组织的处理或修复提供了比较有利的条件，治疗的中后期拆除交锁螺钉可使静力交锁变为动力加压固定，促进了骨折的愈合［3-4］。

本组中共有10例腓骨骨折作了相应的手术治疗。对于腓骨下10 cm内骨折，应予复位固定，稳定踝关节功能。另外，对于粉碎性胫骨骨折，腓骨的复位固定对恢复下肢的长度及力线具有重要意义。对于Ⅲ型开放性骨折，我们部分选用C型臂透视下克氏针闭合穿钉髓内固定腓骨，部分选用腓骨断端倒打克氏针固定腓骨。

总之，采用髓内钉固定治疗胫腓骨骨折，能达到恢复下肢长度、保护骨折端局部血运、稳定骨折端等目的。术后骨折端愈合率高，功能恢复快，是一种较理想的内固定选择。

［1］ 潘志军，黄宗坚，袁中兴.重度开放性胫腓骨骨折的治疗［J］.中华骨科杂志，1997，17(6):373-375.

［2］ Carmine Z，Alexander DF，Alessandro R，et al.Clinical and radiological midterm results from using the fixion expandable intramedullary nail in transverse and short oblique fractures of femur and tibia［J］.J Orthop Trauma，2008，20(9):123-128.

［3］ 张新潮，徐吉.交锁髓内钉治疗胫腓骨开放性骨折46例报告［J］.中华创伤骨科杂志，2003，5(4):381-382.

［4］ 王维山，史晨辉，董金波，等.交锁髓内钉治疗开放性胫腓骨骨折并发症的原因分析及防治［J］.中国矫形外科杂志，2005，13(20):1553-1555.