僵硬性马蹄足畸形的诊断与治疗

刘旻，张永红

(山西医科大学第二临床医学院骨科，山西太原 030001)

马蹄足(下垂足)是下肢最常见的畸形，也是一些骨科医生认为容易治疗但不易治疗恰当的畸形。Ponseti就认为，无论经过怎样的治疗，马蹄足都是一种顽固的、易复发的畸形［1］。造成马蹄足畸形高复发率的原因可以归纳为两大类:矫形不完全［1-2］及原始致畸因素未有效缓解［1］。其中首要的影响因素包括治疗后的肌力平衡［3］、手术愈合瘢痕造成的挛缩以及后续的治疗措施等［4-5］。马蹄足畸形的成因复杂，且往往和下肢其他畸形并存［6］，其常见病因如下:未经治疗或治疗失败的先天性马蹄内翻足，小腿骨筋膜室综合征后遗症，踝关节背伸肌群和腓骨肌群部分或完全瘫痪，腓总神经损伤，腰骶部的脊柱裂，脊髓灰质炎后遗症，脑性瘫痪后遗症等。各种原发或继发的马蹄内翻足畸形呈僵硬性，踝关节跖屈背伸小于10°，即称为僵硬性马蹄内翻足［7］。

1 僵硬性马蹄足畸形的诊断

1.1 物理诊断 马蹄足畸形进行物理诊断时应观察足、踝部站立位及非负重状态两种情况下的改变［7］;查看患者畸形的部位、程度，踝关节主被动活动范围，肌肉有无萎缩，肢体力线有无改变;脊柱有无侧弯，腰骶部有无毛发、肿瘤，骨盆有无倾斜;然后观察步态有无异常，既往是否作过矫形手术以及手术的方法和效果，下肢的活动和功能等。常见的马蹄足畸形步态有:跨域步态、脑瘫痉挛型(剪刀)步态、马蹄内翻足步态等。在进行马蹄足畸形的诊断时，最重要的是检查踝关节、足后部、跗骨横向联合及前足的位置和畸形情况［8］。马蹄内翻足畸形按秦泗河马蹄内翻足的分型［9］描述，Ⅰ度:用足掌的前外侧负重;Ⅱ度:用足的前外缘，即第四、五跖骨部负重;Ⅲ度:足极度内翻、内旋，足趾指向内后方，足心向上，用足的前背侧负重行走。在检查患肢肌力及肌张力情况时，先让患者作肌肉的主动收缩，然后给予抗阻力检查。客观了解肌力大小、运动幅度、速度和耐力，有无肌肉力量的不平衡。检查时要注意正确的体位，充分的暴露，手法要轻，同时要双侧对比检查，以免失误。对痉挛性马蹄内翻足应评估肌张力，可采用Ashworth量表法［10］:1级为正常的肌张力;2级肌张力轻度增强，腱反射亢进;3级为肌张力中度增强，踝膝阵挛阳性，关节被动活动有折刀感;4级为肌张力明显增强，关节活动受限;5级完全僵直，关节被动活动能力丧失。还应测量患肢肢体长度，确认有无短缩畸形。下肢长度的测量方法为:髂前上棘通过髌骨中点至内踝，小腿的长度为膝关节内侧间隙至内踝。除此之外，还有一些特殊的具有针对性的测量方法，如:足印评价、足底压力计测量［11］。足印评价的方法是:站立位，印下足印，同时标记内踝、外踝，测量足印长轴(足跟与第2趾连线)与内外踝连线的内上夹角为双踝角(FBM角)。根据足印，将马蹄内翻足畸形进行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分类，畸形越重，FBM角越小。足底压力计测量是采用足底受力显示仪可得出各种典型的足印图，并能定性反映出足底的受力状态。

1.2 影像学诊断 X线片可以清楚显示骨与关节的细微结构，了解骨质脱钙变细、骨质疏松的程度，关节有无半脱位、脱位及畸形的程度等。术前应拍摄负重下膝关节标准位的小腿全长正侧位X线片、踝关节标准位的踝足正侧位X线片以及站立位双下肢全长X线片，所有的侧位片要求腓骨与胫骨后面重叠。通常在站立前后位片上测量:双下肢长度、膝关节线、距跟角、距骨-第1跖骨间角;在最大背伸侧位相上测量:距跟角和胫跟角。如果胫骨有畸形，同时测量畸形的成角旋转中心(CORA)。根据跟骨的中轴线与骰骨的中心点的关系，Simons［12］将马蹄内翻足分成四度:骰骨的中心点在跟骨的中轴线上为0度;骰骨的中心点在跟骨中轴线与跟骨内缘和中轴线平行的切线之间为1度;骰骨的中心点在跟骨内缘与中轴线平行的切线的内侧，但骰骨的外缘在跟骨中轴线与跟骨内缘和中轴线平行的切线之间为2度;骰骨的外缘在跟骨内缘和中轴线平行的切线的内侧为3度。1度畸形临床上不需要处理嘱患者穿外偏高矫形鞋，2度畸形需要行软组织松解，3度畸形需要行骨性截骨。足踝部的CT与MRI检查对于详细了解畸形有帮助，但许多学者认为对治疗方案的选择帮助不大，不建议常规检查。

1.3 病因鉴别诊断 先天性马蹄内翻足为马蹄足畸形的常见病因，较容易诊断。出生后一侧或双侧足表现为程度不等的内翻下垂畸形，延误治疗后畸形加重，或有治疗失败的病史。创伤后遗症所导致的畸形有明确外伤史，有神经、血管、肌肉损伤、治疗的病史，或有骨筋膜室综合征的病史。脊柱裂后遗症是由于脊髓神经与椎管内外组织黏连，脊柱骨的生长速度快于脊髓，随年龄增长，神经组织受到牵拉致伤，引起所支配的小腿肌肉麻痹，肌力失衡，产生足部畸形，马蹄内翻足的产生原因由于L4～S3的腓浅神经的部分神经纤维受累而引起腓骨肌的麻痹及跟腱挛缩所致［13］。由于脊柱显性裂所致足部畸形易于诊断，隐性裂常常延误诊断。以下几点有助于鉴别诊断:a)凡后天渐发的足部畸形，无脊髓灰质炎、脑炎以及外伤病史者即应考虑到本病。b)脊柱裂后遗症多有小腿或足部的局限性皮肤感觉障碍。c)腰骶部可见囊性膨出物，有色素沉着，毛发生长，皮肤凹陷。d)摄脊柱正位X线片可见病变处椎板部分缺如。核磁共振成像可出现脊柱裂、栓系综合征、脊髓空洞等表现。脊髓灰质炎后遗症所导致的马蹄足畸形是因肌力平衡失调所致，肌电图体感诱发电位可明确腓骨肌麻痹。先天性多发性挛缩症可累及四肢多关节，畸形较固定，不易扳正，早期有骨性改变。脑性瘫痪时肌张力增强，反射亢进，有病理反射以及其他脑病变的表现。

2 僵硬性马蹄足畸形的治疗

2.1 治疗策略与原则 僵硬型马蹄内翻足的病理改变决定了保守治疗(包括支具、康复手法，物理治疗)不能取得疗效，甚至会加重病情发展，只能选择手术治疗。由于畸形的表现形式多种多样，目前尚无统一的手术治疗标准。总的原则是根据患者临床表现(如足畸形程度、性质、患者年龄、是否合并踝关节骨关节炎、是否合并膝关节小腿畸形等)、X线表现和肌力失衡程度、患者对手术治疗目标的要求以及医生自身的技术能力，进行全面的评估，做出个性化的手术决策(治疗方案)。通过微创手术(有限截骨融合等骨性手术、挛缩筋膜松解、肌腱延长或移位等软组织矫形术)，术中达到部分畸形矫正，残余畸形再穿针、安装Ilizarov环式外固定器，术后在体外控制下缓慢实现畸形的完全矫正，伴发的畸形(小腿旋转、足趾畸形等)同期或分次矫正。术后在马蹄内翻足畸形矫正过程中患足应部分负重行走，足畸形矫正达到矫形要求后锁定所有的外固定牵伸杆，指导患者正确康复锻炼。拆除外固定后，支具辅助佩戴，保持或改善足部外形和接近正常的功能，预防可能出现的各种并发症，并定期作规范的复查随访。马蹄足畸形的矫形治疗一般以减轻畸形所致的疼痛，恢复正常的足踝部外观，可以正常穿鞋及尽量减小复发率为目标［14］，治疗过程应注意尽量减少足踝部关节囊的瘢痕形成及骨性融合［7］。

2.2 治疗措施

2.2.1 软组织松解与肌力平衡 软组织松解与肌力平衡术治疗马蹄足畸形的原则为:松解后侧解决马蹄;松解内侧解决内翻和中足内收;跖底松解解决高弓;外侧松解解决外侧柱的力线。手术切口的选择可有多种，如双侧(正中和后外侧)“Z”字形切口［15］、足背弧形切口［16］等。具体手术过程主要包括以下几部分:踝管松解、胫后肌腱及跟腱松解延长、胫前肌腱及胫后肌腱转位、跖腱膜止点切断、跖内侧及踝后关节囊和韧带的切开等。所有这些手术均可微创实施。手术方案的制定要结合患者的具体情况，了解其发病原因，原发的还是继发的，是否有神经血管卡压，然后根据其畸形的病理特点，决定是否加用软组织松解和/或肌腱转位等处理。

2.1.2 骨性融合 骨性融合手术是传统的治疗严重马蹄足畸形的术式，特别适用于治疗僵硬性马蹄足以及合并大范围皮肤问题的畸形［7］，同时也可用于复发性马蹄足畸形的二次治疗［17-18］。骨性融合手术的主要方法包括距下关节融合、三关节融合等。如果足部畸形的程度很大，以及有严重的骨性改变、关节融合、关节脱位变形时加用截骨矫形术。所有这些手术方式，均应有限化及微创化。常见的截骨方式主要有:“U”形截骨、“V”形截骨和踝上截骨。无痛并有一定活动度的踝关节是“U”形与“V”形截骨的前提。“U”形截骨可以矫正严重的马蹄、跟行、内翻、外翻畸形及降低足的高度，适用于距骨顶部扁平及距下关节僵硬时，不能矫正前足及后足畸形。“V”形截骨主要用于距下关节僵硬，基本可以矫正足的所有畸形，包括骨缺损，甚至还可以改变足的长度等。踝上截骨可矫正肢体不等长、成角、位移、扭转，适用于距骨与距下关节水平的畸形合并踝关节强直，而前后足关系正常的病例。轻微马蹄足伴严重的距骨上关节面扁平常采用踝上截骨。复杂的骨性畸形均应选择不同的截骨方式，后续可加装Ilizarov外固定矫形器术后缓慢的牵伸矫正畸形。

2.2.3 外固定架 外固定架矫正马蹄足畸形是现阶段较热门的手术治疗方法，Ilizarov外固定架矫形技术就是其中的典型术式。Ilizarov技术以其俄国发明者的名字命名，Grill、Franke等人在后来的研究中证实了这一技术的可靠性［19-20］，且这一技术可以同时与软组织松解、骨性融合［21-24］等方法同时进行。外固定器械的整体框架必须遵循畸形矫正理念，即成角旋转中心和矫正轴原则，在各个成角畸形的凹侧实施撑开进行组织的牵拉，从而使足的不同畸形均得到矫正。安装外固定器械时，马蹄内翻足畸形的足部构型是在跟骨环支架与跖骨支架之间、足的两侧加装铰链和/或牵伸螺杆。通常在足的内侧安装推拉杆，足的前外侧安装带铰链的螺杆，铰链的中心对着踝关节的旋转中心。术后通过延伸足内侧及踝关节内侧的螺杆，逐步矫正前足的内收、足的高弓和内翻畸形，最后调节踝关节前后方的牵伸螺杆矫正马蹄畸形。而对前足的旋转畸形，可通过调整足内侧的螺杆来矫正;也可在其他畸形矫正后，麻醉下拆开足部支架，手法旋转前足，矫正旋转畸形后再固定支架，可多次进行;还可以在拆除支架后，应用石膏塑形矫正旋转畸形。合并高弓足畸形的足部构型是在跟骨环固定架与跖骨固定架之间，足的两侧加装铰链及牵伸螺杆，铰链的中心对准足弓的顶点，牵伸螺杆位于足底部内外侧，通过调节足底的螺杆使高弓畸形矫正。由于足部畸形多是三维的复杂畸形，而且变化多样，因此需要根据不同的畸形类型，设计组装不同的器械构型，必要时医生松开外固定器通过手法矫正残余畸形。决定Ilizarov技术是否为首选治疗方案的影响因素为:畸形的复杂性、患者的配合程度、医生掌握此项技术的能力，术后患者的管理技巧与医疗结果的适时评价等。这一技术的临床应用需要有经验的医师，患者与家属的理解与配合能力对治疗效果有着明显的影响。而皮肤瘢痕、重度马蹄内翻足的足背压迫性溃疡并不是Ilizarov技术的禁忌证，相反瘢痕组织在持续牵拉下细胞代谢活跃，能够实现再生和延伸。

3 小 结

僵硬性马蹄足畸形是目前临床诊疗过程中常见的一种严重遗留畸形，其发生的基本原理为各种原因所导致的足踝周围肌力失衡、肌群及肌腱挛缩。在诊断时因注意鉴别其发生的诱因，针对诱因制定治疗策略是决定患者术后疗效的关键所在。僵硬性马蹄足畸形现阶段公认有效的治疗方案大致可以分为三种:软组织松解与肌力平衡术治疗、骨性融合手术治疗、外固定架矫形。由于在进行外固定架矫形的同时还可以加行其他两种术式，所以对于僵硬性马蹄足畸形的治疗可以外固定架矫形为其主要治疗方式。

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