成人髋臼发育不良的手术治疗进展

庞彤，宁金沛，江梦瑶

(广西梧州市红十字会医院骨科二区，广西梧州 543002)

发育性髋关节发育不良(displasia dislocation of the hip，DDH)，原先称为发育性髋关节脱位，是较常见的先天性畸形，股骨头与髋臼在关节囊内丧失正常的对应关系，以致在出生前及出生后不能正常发育，甚至出生后继续恶化的髋关节发育性异常疾病。成人髋臼发育不良是指由于髋臼先天发育缺陷造成髋臼对股骨头的覆盖不良，可表现为髋关节中心的外移，关节处于半脱位或脱位状态。临床常见于两种情况:出生后就有髋臼发育的异常，但程度较轻，患者能在青少年时期有正常的关节功能，但由于关节的异常应力致关节损伤而出现骨关节炎及疼痛症状求治发现;另一种是由于发育性髋关节脱位治疗后的残余髋臼发育不良而出现骨关节炎。对于成人髋臼发育不良目前主要为手术治疗，手术方式的选择成为国内外学者研究的课题。

1 成人DDH的病因及分期

发育性髋臼发育不良为骨科常见疾病，具体病因迄今仍不十分清楚，有遗传因素。DDH的发生率世界各地区有较明显的差别，发病率在国外报道不一。2007年Dezateux报道发病率为0.8‰～1.5‰［1］，Shi报道国内发病率为4‰［2］，其中以女性多见，我国统计男女之比为1︰5～1︰7。DDH有家族史，但遗传因素非为DDH发病的重要因素。地区与种族的发病率有很大差别，这与遗传因素、环境影响和生活习惯有关。我国北方发病率高于南方，习惯背婴儿的民族发生率低。患者多为单侧发病，部分为双侧发病，其中双侧发病占发育性髋关节发育不良患者的20%左右［3］。

成人髋臼发育不良由于髋臼对股骨覆盖率低，头、臼非同心圆关系，关节对合不良，导致关节接触面小，应力增高，关节软骨面退变、软骨下骨增生硬化而出现骨关节炎，临床表现为关节渐进性疼痛以及关节活动范围受限。X线为临床常用的检查方法，测量指标有CE角、髋臼深度、Shenton线、髋臼指数等。其中临床中常用Crowe分型就是基于X线测量的。目前，国内外有关DDH的文献中引用最多的分型标准是1979年由Crowe等［4］提出来的，他们认为正常髋关节的股骨头颈交界的下缘与两泪滴点下缘连线的垂直距离接近0，当此垂直距离为骨盆高(髂棘最高点至坐骨结节下缘的高度)的10%时，就可以认为髋关节不全脱位50%。根据髋关节不全脱位的程度将发育不良的髓关节分成四型，Ⅰ型:不全脱位小于50%;Ⅱ型:不全脱位50%～75%;Ⅲ型:不全脱位75%～100%;Ⅳ型:脱位大于100%，即完全脱位。

成人髋臼发育不良手术治疗是目前主要的治疗方式，手术的目的是解除疼痛、恢复关节功能。对于尚未发展到骨关节炎的病例主要的治疗方式为截骨术，对已发生严重骨关节炎的病例可行人工关节置换手术。以下根据国内外研究进展对各个Crowe分型中的手术适应证、手术方式进行综述。

2 治疗原则

髋臼发育不良的治疗在于恢复良好的头、臼关系;加大关节的负重面积，恢复关节的正常力学关系，经过治疗得到一个接近正常的关节;改善关节功能，防止或延迟骨关节炎的发生。因而原则上应尽早治疗，对于能早期发现、关节软骨存在且未严重破坏的患者，可以进行截骨术。但是绝大部份患者常在成年后才发现髋关节畸形，多见于发生骨关节炎后出现疼痛以及关节功能障碍才求治。对于已出现骨关节炎且严重疼痛、功能障碍的病例可进行人工髋关节置换手术。

3 CroweⅠ和CroweⅡ型成人DDH的手术适应证及手术方式

CrweⅠ、Ⅱ型DDH患者髋臼浅而且平坦，倾斜角度大，髋臼对股骨头的包容差，头臼之间的同心性欠佳，股骨头呈半脱位状态。对于本期DDH存在轻度的临床体征，或虽然无症状但关节影像学检查已经存在明显病理变化及有发展趋势的关节应该采用手术治疗。手术目的是改变髋关节的应力环境，恢复髋臼与股骨头正常的对应关系。目前对于髋臼重建的方式观点很多，各有不同。1955年奥地利医生Chiari首先报道骨盆内移截骨术，该骨盆截骨术增加股骨头在髋臼前后及侧方的覆盖，消除髋臼半脱位畸形状态，减少髋关节负荷，分散过小的髋臼负重区应力使截骨与股骨头之间的关节囊向纤维软骨转化，主要用于CroweⅠ型或Ⅱ型，但前提是无明显髋臼前后壁发育异常。由于成人骨盆已发育定型，截骨后周围韧带的固定限制了骨块的内移，因而手术困难，因此这类手术成人少用。对于成人未发展致骨关节炎的病例可行髋臼旋转截骨术(rotational acetahular osteotomy，RAO)，或髋臼周围截骨术(bernese periacetabular ostotomy，BPO)。

CroweⅠ、Ⅱ型DDH晚期往往伴有严重的骨关节炎改变、关节疼痛、行走困难、活动明显受限。对于合并骨关节炎的DDH患者行髋关节置换术已成为公认的治疗方法［5-6］。CroweⅠ型及Ⅱ型患者单纯骨水泥假体髋臼不植骨效果不理想，Kobyashi等［7］随访37例行骨水泥假体联合结构性植骨的髋臼发育不良患者，效果肯定，无一例返修及松动。但Jasty等［8］认为骨水泥假体结合结构性植骨短期效果较满意，长期随访有较高的失败率，他认为非骨水泥多孔型假体可明显提高长期成功率。Spangehl等［9］建议，对CroweⅠ、Ⅱ型病例，可于真臼部位施行髋臼假体中心内移技术，使用生物型假体，不破坏骨盆内侧皮质，不需植骨。2002年韩国庆熙大学医院Yoo报道了髋臼内壁环形内移截骨术，并用于成人DDH的人工全髋置换术中，效果满意，随访7.8年，无一例松动。其中选择小髋臼假体获得满意骨面覆盖观点已被普遍接受。目前髋臼假体一般选用生物型，采用深磨内移髋臼或髋臼内壁环形内移截骨内移髋臼，小臼或特殊假体，来达到髋臼假体良好的骨性覆盖［10-11］，一般无植骨必要，如假体覆盖小于70%可用自体骨或异体骨植骨以增加覆盖。

由于CroweⅠ、Ⅱ型患者股骨头相对髋臼已有移位，髋外展肌、内收肌、髂腰肌、腘绳肌、股直肌常常有缩短，尽管相对Crowe-Ⅲ、Ⅳ型缩短较小，且髋关节囊被拉长而且肥厚，当行全髋关节置换时彻底的松解关节囊及平衡外展肌十分必要［12］。然而全髋关节置换由于股骨近端解剖结构变异、髋臼发育不良，手术难度较高。而对于CroweⅠ型和CroweⅡ型患者股骨是否需要旋转截骨，Eskelinen等［13］考虑对于CroweⅠ型和CroweⅡ型患者患侧缩短不明显，建议使用小号股骨柄，对于前倾角大于40°患者需行股骨旋转截骨术。目前对于髋关节表面置换术(hip resurfacing arthroplasty，HRA)用于DDH是否可行仍有争议。2008年McMinn等［14］对110例DDH患者进行了全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)治疗，只有3例失败。Wang等［15］2012年报道对80例CroweⅠ、Ⅱ型成人DDH患者施行HRA或THA，分组对比研究显示，对于CroweⅠ、Ⅱ型成人DDH患者经HRA治疗的疗效很满意，且术后可获得良好的髋关节活动度及短中期安全性。2014年我国王琦等［16］对CroweⅠ、Ⅱ型DDH进行了THA及HRA手术，平均随访60个月后对比发现两组间术后Harris评分无统计学意义，但HRA组屈髋活动明显优于THA组。大多数学者认为轻度患者股骨头和颈的畸形轻，头颈比例大，有较好的表面置换条件，是较好的适应证，对于适应证好且年轻，二次翻修可能性大的病例可考虑。

4 CroweⅢ和Ⅳ成人髋关节发育不良的手术适应证及手术方式

CroweⅢ、Ⅳ型的DDH患者髋关节不全脱位75%以上，股骨头上移，单纯髋臼截骨手术均不能恢复正常头臼关系。此两型的患者脱位越重，髋周软组织形态改变越严重，因此往往需要行软组织松解。Yang等［17］认为有效的松解不仅可使术中复位顺利，克服肢体短缩，还能实现髋关节旋转中心化，最大限度地恢复关节功能。对紧张的阔筋膜张肌、挛缩的臀中肌、内收肌，紧张的髂腰肌，挛缩股直肌以及纤维瘢痕化的关节囊都可进行适当的松解，纠正髋关节屈曲挛缩畸形［18］，良好的软组织松解和软组织平衡是关节置换成功以及防止术后脱位的关键。针对CroweⅢ、Ⅳ型DDH患者股骨头上移，在真臼部位植入髋臼假体，会导致关节周围肌肉及坐骨神经的张力变大，Uskova等［19］认为如下肢延长大于4 cm容易产生股神经牵张性麻痹。Baz等［20］报道，对15例(21髋)CroweⅣ型成人DDH患者施行THA时采取粗隆下截骨策略，可获得满意疗效。据此认为，对Crowe分型较高的成人DDH患者施行THA中采用粗隆下短缩截骨，既改善术后髋关节活动度，又降低神经损伤等并发症发生率，是一种有效可靠的治疗方法。Kilicarslan等［21］研究发现股骨转子下截骨膝关节评分明显下降。故有学者提出股骨远端截骨，股骨远端截骨好处在于可以纠正膝关节的畸形，但股骨远端截骨增加手术切口和内固定，近端股骨柄假体与远端内固定形成应力集中区易引起骨折，而且术中股骨截骨量的调整不如同一切口下的转子下截骨方便。

对于CroweⅢ、Ⅳ患者股骨形态改变表现为股骨前倾角病理性增大，股骨近端髓腔畸形，普通股骨柄假体显然不能满足手术的需要，目前广泛应用的有 Johnson＆Johnson、Depuy、S-ROM。组配式假体在DDH手术中能更好的解决髋关节畸形的问题［22］。他们的设计在粗隆下截骨时，近端的组配式设计可以调整股骨近端的前倾角度并予以固定，并且保护了外展肌的附着点。还有学者对股骨柄假体跟髋臼假体的研究发现，金对金异型杯关节假体在临床研究中发现比传统的关节假体更耐磨［23］。

Dapuzzo等［24］在对THA中髋臼侧处理研究中发现，髋臼骨储备及覆盖范围对THA手术方案的制定有着非常重大的影响，往往决定是否需植骨或改变髋臼假体位置，以便更稳固地放置臼杯。传统的髋关节平片诊断成人髋臼发育不良虽然简单，但往往不能观察髋臼的发育情况，在了解髋臼发育情况及评价方面远不及CT，术前完善的CT检查是必要的。尤其是CroweⅢ、Ⅳ型髋臼发育不良，其股骨头不全脱位达75%以上，在真臼上方已经形成假臼。在进行人工全髋关节置换术时，在真臼还是假臼上安置髋臼假体存在较大争议。对于CroweⅢ、Ⅳ的患者有报道称上移2～3 cm髋臼，应用高髋臼中心的方法重建，并称对髋臼的在位率不会有影响。国内外学者做了大量髋臼发育不良患者行人工全髋关节置换术后髋关节及人工假体周围的应力分布的研究，认为应将髋臼的位置建于真臼处，上移髋臼会导致旋转中心的改变，影响肌肉和软组织力量的平衡。为了确保人工关节的功能、恢复患肢的长度，应该在髋臼的解剖位置上重建髋臼。假臼为病理状态，在此位置上安置假体将加速假体磨损。真臼接近正常状态，适于安置人工假体，利于患者促进功能恢复。目前大多数学者认为在解剖真臼安放髋臼假体，有利于关节功能的恢复，减少人工关节的磨损。Takigami等［25］在80例(90髋)成人DDH患者THA时发现，针对不同Crowe分型等级的臼杯假体倾斜角和前倾角的相应调整，有助于确保术后假体稳定度前提下获得最理想的髋臼覆盖率。有学者认为如果髋臼的覆盖率小于50%时可以考虑使用加强环或采用带顶环或侧翼的骨水泥假体。总之，随着患者DDH分型等级的提高，THA手术难度显著增大。

综上所述，对于合并骨关节炎的DDH患者，选择何种术式应该根据患者的严重程度及自身情况综合考虑。对于早期治疗患者髋臼周围截骨术成为主流，但是否能成为金标准还需要更多的研究结果验证［26］。对于晚期的患者，手术方式较多，目前较一致的观点是良好的软组织松解和平衡是手术成功的基础;人工髋臼安放于解剖真臼处并予各种方式增加其骨性覆盖;高位脱位、下移大于4 cm时可行股骨近端短缩截骨以防止坐骨神经并发症，前倾角过大时可行股骨上段旋转截骨加以改善，对于股骨近端畸形明显或髓腔狭小者可选用组配式股骨假体。随着材料科学的不断发展，更多学者的不断临床实践，我们期望早日形成一个最佳的手术标准，为广大晚期DDH患者解决实质性难题，提高生活质量。

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