髂内动脉化疗栓塞联合经尿道切除治疗肌层浸润性膀胱癌的临床疗效

俞俊杰, 周广臣, 顾晓, 王业华, 吴银霞

(江苏省苏北人民医院, 1. 泌尿外科; 2. 肿瘤科, 江苏 扬州, 225001)



髂内动脉化疗栓塞联合经尿道切除治疗肌层浸润性膀胱癌的临床疗效

俞俊杰1, 周广臣1, 顾晓1, 王业华1, 吴银霞2

(江苏省苏北人民医院, 1. 泌尿外科; 2. 肿瘤科, 江苏 扬州, 225001)

摘要:目的探讨髂内动脉化疗栓塞联合经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)治疗肌层浸润性膀胱癌(MIBC)的价值。方法对26例不愿或不能接受根治性全膀胱切除术MIBC患者，先给予以顺铂、吉西他滨、明胶海绵颗粒髂内动脉化疗栓塞，4周进行1次，3～5次动脉化疗后，予以TURBT切除所有残余肿瘤，术后常规给予膀胱灌注化疗。观察动脉化疗栓塞效果，分析肿瘤降期率、肿瘤复发率，膀胱保留率，同时评价动脉化疗栓塞的不良反应。结果经髂内动脉化疗栓塞治疗后，21例动脉化疗有效，肿瘤体积有不同程度的缩小；5例化疗栓塞术后肿瘤无明显改变，但血尿症状明显改善。26例患者均行经尿道膀胱肿瘤电切治疗，术后肿瘤病理分期降低17例(65.4%)，肿瘤复发8例(复发率为30.8%)。所有患者出现副反应均轻微、可逆。结论对于肌层浸润性膀胱癌患者，采用髂内动脉化疗栓塞能使肿瘤降期及瘤体缩小，结合经尿道肿瘤切除可以提高患者生活质量。

关键词:浸润性膀胱癌；动脉介入化疗；经尿道膀胱肿瘤切除术；保留膀胱

根治性全膀胱切除术被认为是治疗肌层浸润性膀胱癌(MIBC)的标准治疗方式。而该手术创伤大、术后并发症多，且存在生活质量下降等诸多不利因素。患者因合并心、肺、脑功能不全以及强烈的个人愿望等原因选择保留膀胱的综合治疗。本科对收治的26例肌层浸润性膀胱癌患者行双侧骼内动脉栓塞化疗术，并联合手术治疗，获得了满意疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1　临床资料

本组26例，其中男17例，女9例；年龄66～89岁，平均72岁。所有病例均经超声、腹部CT、CTU、膀胱镜检查并活检确诊为尿路上皮癌，均浸润肌层，肿瘤临床分期：T2 22例，T3 4例。

1.2　治疗方法

髂内动脉栓塞化疗术：局麻下，采用Seldinger法经皮股动脉穿刺插管，分别超选择插入至双侧髂内动脉造影，了解髂内动脉、膀胱动脉走行及肿瘤供应血管情况同时确定靶血管。先行双侧髂内动脉造影。双侧髂内动脉分别注入顺铂60 mg、吉西他滨1 000 mg的联合化疗方案。化疗后选择肿瘤侧髂内动脉用明胶海绵颗粒栓塞剂注入肿瘤动脉作栓塞处理。栓塞后可再次行动脉造影以明确栓塞效果，如效果不满意，予以再次栓塞直至靶血管远端不显影。动脉介入化疗连续3～5次，每次间隔4周。从第2次开始，每次动脉化疗前复查膀胱CT，以此来评估上一次治疗效果。如若发现化疗后肿瘤大小无明显变化或提示疾病继续进展，则暂停动脉化疗，建议其行根治性全膀胱切除术。若肿瘤可见明显缩小，则继续进行下一疗程动脉化疗。3～5次动脉介入化疗后行经尿道膀胱肿瘤切除术。所有患者的肿瘤切除范围均包含其侵犯部位及边缘正常1 cm正常组织，深达肌层。膀胱肿瘤电切术后1周开始行比柔吡星膀胱灌注化疗。

1.3　随访观察

治疗后开始2年内，每3个月复查1次，2年后改为每6个月复查1次，复查包括膀胱镜检、B超、CT及尿脱落细胞学等检查。随访主要了解患者生存状况、生活质量、有无接受其他方式治疗和提醒患者继续定期随访等。

2结果

2.1　临床疗效

26例髂内动脉化疗栓塞联合经尿道切除患者随访时间为8～36个月，平均20个月。介入治疗后7 d内，所有病例肉眼血尿症状得到有效控制。经过3～5次动脉化疗后行CT检查，与介入术前比较，患者肿瘤大小及侵犯膀胱壁的范围明显缩小者21例，有效率81%。TURBT治疗可以完全切除肿瘤，5例无明显改变。所有患者髂内动脉化疗栓塞治疗后均行TURBT治疗，术后肿瘤病理分期降低17例，肿瘤降期率为65.4%，无明显改变9例。26例患者中，肿瘤复发8例，复发率为30.8%，其中5例浅表性复发，行TURBT术及膀胱灌注化疗治疗；局部浸润性复发2例，均行全膀胱切除术；1例发生远处转移，行全身化疗、局部放射治疗，5个月后由于肿瘤发生进展而死亡。本组26例患者在治疗中未出现异位栓塞等严重并发症。23例患者得到保留膀胱，保留膀胱率88.5%。

2.2　不良反应

26例髂内动脉介入栓塞化疗患者最常见不良反应为食欲减退，恶心、呕吐，少数患者出现轻度肝功能受损，骨髓抑制及肾功能损害，未出现严重骨髓抑制现象，无严重肝肾功能及心功能损害，无相关死亡病例的发生。所有病例经对症处理后均可缓解。所有患者对动脉介入化疗耐受良好，无因不良反应而退出治疗。

3讨论

膀胱肿瘤浸润肌层(临床分期T2～T4期)的特点是进展快、预后较差。根治性全膀胱切除术被认为是治疗MIBC的标准治疗方式。但手术时间长，手术创伤增大，术中及术后出现意外及并发症概率较大，从而增加围术期的死亡率。膀胱癌患者绝大多数为老年人，常因一般身体情况较差而无法耐受行根治性手术。在浸润性膀胱肿瘤的治疗中，保留膀胱治疗亦可取得满意效果。文献[1]报道其长期生存率及局部控制率与根治性全膀胱切除术相当，可作为不愿接受或不能接受根治性手术的治疗选择。近年来，保留膀胱手术联合放化疗的综合治疗方式应用广泛。文献[2-3]报道其获得完全缓解率可达71%～88%，5年总体生存率为51%～64%，有研究[4]报道超过80%的患者最终保留了膀胱。但静脉化疗因其药物经血液循环至全身组织器官，化疗后全身副反应较明显，患者往往难以忍受。而放疗亦有明显的放射性膀胱炎及组织损伤的风险。患者更愿意接受并发症发生率较低、更经济和具有更高生活质量的治疗方式。

动脉介入化疗应用于MIBC的治疗能够明显减少化疗药物的毒副反应以及提高对肿瘤局部杀灭作用，再联合手术在MIBC保留膀胱的治疗中亦能达到理想效果。动脉介入为化疗方式的保留膀胱治疗可获得76%～93%的CR率，保留膀胱率为83.9%～89.7%，5年生存率达61.3%～76.3%[5-7], 与静脉化疗所介导的保留膀胱治疗效果相仿。本科对于不愿或不能接受根治性全膀胱切除术同时又拒绝行放疗的MIBC患者，采用术前以顺铂+吉西他滨为基础的动脉化疗方案[8], 然后予以经尿道完全切除膀胱肿瘤，并术后常规膀胱灌注化疗的治疗方式对其进行保留膀胱治疗，效果满意。

动脉介入化疗通过导管将化疗药物直接输送至靶器官，提高了肿瘤组织的血药浓度，使其对肿瘤局部杀伤作用增强，同时化疗药物对其他器官组织的影响减小，因此减轻了全身化疗的毒副作用[9]。经导管栓塞的机制是将肿瘤的动脉远侧分支及近侧供血大分支同时栓塞，以达到立即和永久栓塞的效果[10-11]。26例患者经过动脉介入化疗后不良反应包括食欲减退，恶心、呕吐，少数患者出现轻度肝功能受损，骨髓抑制及肾功能损害，均经对症治疗后恢复正常，无严重不良反应发生。

Shimizu等[12]对一组T2a期膀胱癌行动脉灌注化疗加经尿道膀胱肿瘤电切治疗的病例的研究发现，其5年及10年的总体生存率分别为76%和52.1%。梁胜杰等[13]认为直径大于3 cm的较大体积浸润性膀胱肿瘤采用术前新辅助动脉化疗治疗，可使肿瘤降期降级及体积缩小，有利于经尿道完全切除，可有效提高患者生存率，同时可以保留膀胱。本组T2期22例，T3期4例患者经动脉导管化疗后可使原发灶缩小，并控制肿瘤出血，患者在髂内动脉介入化疗后血尿即减轻或消失。此外，术前化疗可降低肿瘤分期，提高手术切除率，控制或消灭可能的微小转移灶，减少转移，增加保存功能性膀胱手术的可能。随访8～36个月，仅1例死亡，8例复发，取得了较好的疗效，本研究结果同样证实了动脉介入化疗在浸润性膀胱癌保留膀胱治疗中能够有效地提高局部控制率。

本研究结果显示，髂内动脉栓塞化疗治疗MIBC疗效确切，不良反应少，可以作为部分不愿或不能接受根治性全膀胱切除术的MIBC患者的治疗方法之一。

参考文献

[1]Rene N J, Cury F B, Souhami L.Conservative treatment of invasive bladder cancer[J].Curr Oncol, 2009, 16(4): 36.

[2]Choudhury A, Swindell R, Logue J P, et al. Phase II study of conformal hypofractionated radiotherapy with concurrent gemcitabine in muscle-invasive bladder cancer[J].J Clin Oncol, 2011, 29(6): 733.doi: 10.1200/JCO.2010.31.5721.

[3]Sabaa M A, El-Gamal O M, Abo-Elenen M, et al.Combined modality treatment with bladder preservation for muscle invasive bladder cancer[J].Urol Oncol, 2010, 28(1): 14.doi: 10.1016/j.urolonc.2008.07.005.

[4]Martínez-Rodríguez R, Areal Calama J, Buisan Rueda O, et al. Practical treatment approach of radiation induced cystitis[J]. Actas Urol Esp, 2010, 34(7): 603.

[5]Azuma H, Inamoto T, Ibuki N, et al. Novel bladder preservation therapy for locally invasive bladder cancer: combined therapy using balloon-occluded arterial infusion of anticancer agent and hemodialysis with concurrent radiation[J]. Int J Oncol, 2010, 37(4): 773.

[6]Hashine K, Kusuhara Y, Miura N, et al. Bladder preservation therapy conducted by intra-arterial chemotherapy and radiotherapy for muscle invasive bladder cancer[J].Jpn J Clin Oncol, 2009, 39(6): 381.doi: 10.1093/jjco/hyp023.

[7]Miyanaga N, Akaza H, Hinotsu S, et al. Background Variables for the Patients with Invasive Bladder Cancer Suitable for Bladder-preserving Therapy[J]. Jpn J Clin Oncol, 2007, 37(11): 852.

[8]Bamias A, Dafni U, Karadimou A, et al. Prospective, open-label, randomized, phase Ⅲ study of two dose-dense regimens MVAC versus gemcitabine/cisplatin in patients with inoperable, metastatic or relapsed urothelial cancer: a Hellenic Cooperative Oncology Group study (HE 16/03)[J]. Ann Oncol, 2013, 24(4): 1011.doi: 10.1093/annonc/mds583.

[9]Eapen L, Stewart D, Collins J, et al. Effective bladder sparing therapy with intra-arterial cisplatin and radiotherapy for localized bladder cancer[J]. J Urol, 2004, 172(4 Pt 1): 1276.

[10]韩洪林, 石振, 巩小峰, 等.双侧髂内动脉化疗栓塞治疗晚期膀胱癌合并出血[J]. 中国中西医结合影像学杂志, 2014, 12 (5): 530.

[11]赵洪伟, 王磊, 王建军, 等. 高龄膀胱癌患者急性大出血的介入栓塞治疗[J]. 临床泌尿外科杂志, 2011, 26 (2): 155.

[12]Shimizu H, Nishimura T, Kimura G, et al. Effect of adjuvant transarterial infusion of anticancer agents after transurethral resection in patients with pT2a muscle invasive transitional cell carcinoma of the bladder: five and ten-year outcome[J]. J Nippon Med Sch, 2004, 71(4): 263.

[13]梁胜杰, 邹青松, 韩邦昊, 等. 新辅助动脉化疗在肌层浸润性大体积膀胱癌保留膀胱治疗中的价值[J]. 现代泌尿外科杂志, 2014, 19(8): 517.

Clinical efficacy of intra-arterial chemotherapy and transurethral resection of bladder tumor in treatment of patients with muscular invasive bladder cancer

YU Junjie1, ZHOU Guangchen1, GU Xiao1, WANG Yehua1, WU Yinxia2

(1.DepartmentofUrinarySurgery; 2.DepartmentofOncology,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical value of intra-arterial chemotherapy combined with transurethral resection of bladder tumor (TURBT) in the treatment of patients with muscular invasive bladder cancer (MIBC).MethodsA total of 26 patients with MIBC were treated with intra-arterial chemotherapy combined with TURBT.All patients were treated with intra-arterial chemotherapy of gemcitabine plus cisplatin，3～5 times as a cycle，repeated every 4 weeks.The effect of inter-arterial chemotherapy，the rates of clinical down-staging，bladder preservation，recurrence of the tumors and adverse reactions were observed.ResultsAfter treatment，21 patients were responsive to treatment and tumor size significantly reduced.There was ineffective after intra-arterial chemotherapy in 5 cases.The symptoms of hematuria significantly improved in all patients.All patients had mild and reversible reactions.ConclusionFor MIBC patients，application of intra-arterial chemotherapy can reduce the stage of tumor and shrink the tumor volume.When it was combined with TURBT, it can improve the quality of life of the patients.

KEYWORDS:invasive bladder tumor; intra-arterial interventional chemotherapy; transurethral resection of bladder tumor; bladder preservation

通信作者:王业华

收稿日期:2015-05-16

中图分类号:R 737.14

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)24-026-03

DOI:10.7619/jcmp.201524008