同期手术治疗前列腺增生、膀胱结石合并腹股沟疝15例

雷永刚 蔡高飞 刘 剑 孙飞达 赵 军 崔旭晖 孙伍柒

陕西省渭南市中心医院泌尿外科(渭南714000)

同期手术治疗前列腺增生、膀胱结石合并腹股沟疝15例

雷永刚 蔡高飞 刘 剑 孙飞达 赵 军 崔旭晖 孙伍柒

陕西省渭南市中心医院泌尿外科(渭南714000)

目的：探讨同期经尿道前列腺等离子剜除，钬激光碎石联合无张力疝修补术治疗良性前列腺增生并膀胱结石及腹股沟疝的临床疗效 。方法：采用同期经尿道前列腺等离子剜除，钬激光碎石联合无张力疝修补术治疗良性前列腺增生并膀胱结石及腹股沟疝15例 。结果：15例手术顺利，无严重并发症。随访1年，显示国际前列腺症状评分均在15分内， 最大尿流率均大于15ml/s，无残余尿。腹股沟疝无1例复发，膀胱结石无复发。结论：经尿道行钬激光膀胱结石碎石术，并前列腺等离子剜除术联合腹膜前间隙无张力疝修补术治疗前列腺增生合、膀胱结石并腹股沟疝安全 、并发症少 、疗效较好。

前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性常见的一种良性疾病，可引起患者排尿困难，主要表现为尿线变细、尿费力、尿等待、尿频、夜尿增多、尿时延长，甚至于尿潴留。长时间可引起膀胱结石，排尿困难也可诱发腹股沟疝。我院近年来采用同期手术，行腹股沟疝无张力修补术，经尿道前列腺等离子剜除术并联合钬激光碎石治疗老年前列腺增生合并膀胱结石及腹股沟疝15例，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组患者15例，62～81岁不等，平均71.3岁，均有前列腺增生典型表现。残余尿量80～300ml，IPSS评分19～28分，平均24分，均经直肠指诊、B超检查及血PSA检查证实为前列腺增生，前列腺重量48～80g，平均58g。均经尿流动力学证实有膀胱出口梗阻，2例膀胱逼尿肌收缩力减弱。最大尿流率均小于10ml/s。都经B超和盆腔平片检查并发有膀胱结石，直径1.5～4.2cm，平均2.1cm，其中6例为多发结石。都并腹股沟疝，12例腹股沟斜疝，3例直疝，8例右侧，7例左侧，表现为腹股沟区可复性包块。其中合并有高血压5例，冠心病3例，糖尿病1例。

2 治疗方法 麻醉后，先取仰卧位，行腹膜前间隙无张力修补术。采用巴德公司复合平塞聚丙烯补片。选择常规疝切口约 6 c m， 游离解剖出精索 ，将其分离提起 ，分离但不打开疝囊。游离疝囊后直接还纳入内环口，直疝方法类似。分离建立腹膜前间隙 ，下界至耻骨后。在腹膜前间隙精索后，疝囊前方置入圆形平塞补片展开铺平 ，补片下界应置于耻骨后。缩窄内环口并固定补片。将预裁补片置于腹股沟管后壁精索后方，内侧端超过耻骨结 节1.5cm，与周围组织固定3 ～ 5 针(内侧固定于联合腱，外侧固定于腹股沟韧带)，补片尾部开口处间断缝合固定。缝合后改截石位，采用Olympus等离子电切系统。先在镜下观察膀胱黏膜、小梁小室情况、双输尿管口位置、前列腺增生情况以及结石大小、数目等。换激光操作鞘，置入钬激光光纤，调整灌注速度，将光纤抵在结石表面，以能量1．5～3.0J、频率10～30 Hz粉碎结石。冲洗器冲吸出结石碎块。再更换等离子体电切环，电切功率180W，电凝功率90W。确定精阜位置，先于6点位精阜内侧处切开近端尿道粘膜及侧叶远端近精阜处粘膜，用镜鞘分离找到增生腺体与外科包膜间隙，用镜鞘沿此间隙先分离中叶腺体组织向膀胱颈方向推剥至膀胱颈约1．5 cm处，边剥边电凝止血，然后逐刀切除中叶腺体组织。再同法剥离两侧叶腺体分离入膀胱，暂保留膀胱颈处5、7点位腺体防止腺体完全脱落，从12点处切除已推剥腺体。修整创面，观察颈口及腺窝情况，可见一明显通道。术毕，用Ellik冲洗膀胱，吸出组织碎块，检查无出血后留置三腔导尿管。切除的前列腺组织送病理检查。术后常规使用抗生素。术后2d停止膀 胱 冲洗，可进食并下床活动。4～5d拔除尿管观察排尿情况并可出院。

结 果

15例均成功一期手术，腹股沟疝腹膜前间隙无张力修补术时间30～40min，平均35min，术中出血平均约15ml。膀胱碎石时间5～25min，平均10min，无1例膀胱出血及穿孔。清石率100%。术后复查无1例结石残留。经尿道前列腺等离子剜除手术时 间30～90min，平均40mi n。手术中出血量约50～300ml ，平均180ml，无大量出血。术中术后均无输血、无电切综合征。术后留置尿管平均3～6d，拔除后排尿有力，射 程远, 尿线粗，无尿失禁，复查最大尿流率均大于15ml/s，疝切口无感染。术后3个月复查，IPSS均在15分内，最大尿流率均较术前明显改善，无残余尿。术后随访1年，所有患者腹股沟疝无1例复发，膀胱结石无复发，更无1例死亡。

讨 论

疝发生与腹壁正常强度减弱和腹腔内压力过高两类因素有关[1]。腹股沟管先天发育差，腹壁肌肉松弛可造成腹壁强度减弱。而老年人因常见的慢性疾病如支气管炎、肺心病、习惯性便秘等使腹内压持续增高，同时前列腺增生引起排尿困难，导致腹压更行增高，因此易发生腹股沟疝。而前列腺增生残余尿量增多，尿中晶体、细胞、微结石滞留于膀胱，以及梗阻继发感染是膀胱结石形成的主要原因。有研究发现BPH并膀胱结石的发生率为10%以上，合并感染者多为阳性结石[2]。而15%～25%需要手术治疗的BPH患者同时伴有腹股沟疝[3]，目前无张力疝修补术因生理功能影响小、恢复快、不易复发已成为腹股沟疝治疗的首选方法。腹膜前间隙无张力疝修补更提高了术后的舒适度，减少了憋胀感。其原理就是对耻骨肌孔处的腹横筋膜缺损进行替代和加强，实现了全腹股沟区的修复，可避免疝复发，同时防止对侧斜疝、直疝和股疝的发生[4]。补片放置于腹膜前间隙，将精索腹壁化，组织反应小，且不必结扎疝囊，一般不会损伤神经，减少了异物感、疼痛及减少形成血肿、阴囊肿胀的机会，患者术后感觉良好[5]。BPH并膀胱结石的治疗原则是首先需解除尿路梗阻，即切除增生的前列腺组织，再取出膀胱结石，否则结石易复发。过去多打开膀胱取石，术后不易恢复且痛苦大。随着微创技术的发展，一期腔内治疗，采用经尿道切除前列腺增生组织并同时行腔内碎石，多采用气压弹道或激光碎石。钬激光设备操作简单，易于掌握，对周围组织热损伤极小，具有安全、可靠的特点[6]。且碎石效率高、时间短，不受结石大小和数目的限制。在碎石效果上有较大的优势。本组病例手术时间短，无膀胱出血、穿孔破裂等并发症，无结石残留。激光也可汽化切除前列腺组织，但手术时间较长，残留腺体较多，主要适用于身体状况较差，年龄过大难以耐受手术者。目前TURP已成为治疗BPH的金标准。但因冲洗液易经创面吸收，易引起TURS(前列腺电切综合征)。且术中有时出血多，残留腺体多，易复发，热损伤致尿道括约肌损伤而致尿失禁，其发生率约3.8%。而经尿道等离子前列腺切除术因冲洗液为生理盐水，无TURS发生，安全性好。经尿道等离子前列腺剜除术更具有多种优点：①因先剥离腺体，断血供，可以达到无血切割 ，术野清晰。②可快速切除，手术时间短，能与开放手 术一样将增生前列腺组织完整切除，残留腺体少，复发率低 。尤其适宜于重度 BPH。③由于在精阜处逆推法钝性剥离，不用修整前列腺尖部可避免尿道外括约肌损伤。尿失禁发生率明显降低。④包膜保留完整，避免冲洗水外渗，减少感染几率。近年来已被普遍认可并推广。疝无张力修补术为无菌手术，更忌术区渗液，否则易致感染手术失败。

本研究认为，同期治疗前列腺增生合并的膀胱结石与腹股沟疝，去除了排尿困难增加腹压的病因减少疝复发，也去除了膀胱结石形成的诱因。具有术后疼痛轻、恢复快等优点，避免了分次手术带来的危险和痛苦，减轻患者经济负担。总之，先经尿道行钬激光膀胱结石碎石术，并前列腺等离子剜除术联合腹膜前间隙无张力疝修补术治疗前列腺增生、膀胱结石并腹股沟疝，疗效确切，是一种很好的选择。但对于大前列腺、复杂腹股沟疝，并且身体状况不佳的病例，同期手术还需慎重考虑。

[1] 吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学[M]．北京：人民卫生出版社，1992：963．

[2] 吴阶平主编．泌尿外科[M]．济南：山东科学技术出版社，1993：1260-1260．

[3] 毕泗成，孙晓俊，李 珲.同期行经尿道前列腺电切术及无张力腹股沟疝修补术的临床研究[J].中华泌尿外科杂志，2013,6(5)：475-476.

[4] 马颂章．疝和腹壁外科的现状及进展[J]．中国普外基础与临床杂志，2003，10 (1)：1-2．

[5] 智永宏，齐广珍．善释D10补片与善释网塞修补腹股沟疝的临床分析[J]．中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2011，5(4)：429-434．

[6] Lee H,Kang HW,Teichman JM,etal.Urinary calcalas fragmentation during Hoyag and Eryag lithot ripsy[J]. Lasers Surg Med,2006,38(1)：39-51．

(收稿：2014-12-09)

疝,腹股沟/外科学 前列腺增生/外科学 膀胱结石/外科学 碎石术，激光 经尿道前列腺切除术 疝修补术

R699

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.04.046