“Z”形钢板置入单开门椎管扩大成形术治疗无骨折脱位型颈髓损伤的临床应用研究

广东省阳春市人民医院（529600）李远志 罗朝东 柯绍强 伍绍成

无骨折脱位型颈髓损伤属于临床上常见的一种较为特殊的急性创伤性的颈髓损伤类型[1]，是在头颈部受到外力作用后，在经各种影像学手段检查未发现骨折或者脱位的信息，但存在明显的颈脊髓损伤及相应的临床表现的一种颈髓损伤类型。由于该病受伤的机制与病理基础与一般的颈脊髓损伤不同，所以，临床上对无骨折脱位型颈脊髓损伤患者及时地诊断并给予正确的处理，具有重要的现实意义[2]。我院对2013年1月～2015年2月收治的无骨折脱位型颈髓损伤，采用了“Z”形钢板置入单开门椎管扩大成形术治疗，临床效果满意，术后恢复理想，现报道如下。

1 一般资料

1.1 对象 选择2013年1月～2015年2月无骨折脱位型颈脊髓损伤30例，男16例，女14例；年龄35～82岁，平均64岁。其所有患者受伤前均无明显神经系统症状，伤后均表现不完全性脊髓损伤。额面部皮肤软组织挫裂伤，颈部活动受限，四肢及躯干不同程度感觉障碍，四肢肌力减退。病理征阳性等上运动神经元损伤体征。所有手术均由同一组医师操作完成。

1.2 诊断标准 ①外伤引起的颈髓损伤；②临床上具有颈髓损伤的症状及体征；③X线、CT检查颈椎无骨折脱位，MRI可以发现颈髓椎间盘、韧带损伤的征象。

1.3 治疗前准备 完善相关检查，颈椎X线、CT、MRI，禁食水，备皮等。

1.4 手术方法 采用全麻，麻醉达成后，患者取俯卧位，将头部固定于头架上，使头屈曲暴露术区。常规消毒铺巾贴护皮膜。定位椎间隙后，取颈后正中直切口依次切开皮肤、皮下、深筋膜，电刀凝血，剥离椎旁肌显露C3-7两侧关节突，切除损伤节段部分棘突。在一侧椎板与小关节内侧缘结合部开槽，保留内层皮质骨并使骨槽截面成V形，作为“门轴”。于另一侧相对应节段椎板的小关节内侧缘切断椎板全层，切断开门节段上下位椎板间及开门节段椎板下黄韧带，撬起椎板显露椎管，检查减压彻底，选择合适长度“Z”形钢板，在C3-7开门侧椎板横行钻两个孔，相应侧块上纵形钻两个孔，深度为钻透对侧皮质，拧紧螺钉，检查固定牢靠，留置引流，逐层缝合切口。

1.5 术后处理及随访 所有患者治疗后应用抗生素，营养神经，活血化瘀，消除水肿等药物，第2天拔去引流管，颈托佩戴3周。第2～3天下床活动，7d复查正侧位片及CT，10d拆线。院外继续功能锻练。于3，6，12，18，24个月电话通知门诊随访1次。

2 结果

术中1例出现门轴断裂，改为双开门减压椎管成形术治疗，术后随访恢复良好；术后1例出现切口脑脊液漏，经严密缝合后愈合，无钉板置入引起的脊髓、神经根、重要血管损伤。随访3～24个月，平均12个月，4例颈髓症状无改善，3例存在颈后酸痛不适，但原脊髓压迫症状消失，影像学检查显示患者受压的脊髓均获得大范围的减压，未有颈椎不稳、未见钢板及螺钉脱落移位，无椎板塌陷和再关门现象。根据JOA评分：优19例，良4例，好转3例，无效4例，有效率86.67%，优良率76.367%。

3 讨论

无骨折脱位型颈脊髓损伤是头颈部遭受外力后影像学检查未见骨折或脱位，但有明确的颈脊髓损伤伴有相应临床表现。这种特殊类型的脊髓损伤临床并不少见，尤其交通工具多以摩托车为主的山区为该病高发区，多发生于50岁以上中老年人，其受伤机制及病理基础有别于一般颈脊髓损伤，因此及时诊断并采取正确的处理措施尤为重要。

无骨折脱位型颈髓损伤的诊断：有颈部外伤史和颈髓损伤的临床征象，X线、CT检查颈椎无骨折脱位，MRI可以发现颈髓椎间盘、韧带损伤的征象[3]。Cabarco等[4]认为MRI具有确诊作用，而脊髓造影术和血管造影术可能对该病的诊断和评估意义不大[5]。MRI检查是诊断创伤性无骨折脱位型颈髓损伤最可靠的检查手段，它不仅能显示椎体周围结构，椎管狭窄程度，脊髓受压的形态学改变，而且可早期观察到脊髓损伤的病理变化。有脊髓肿胀，髓内水肿，髓内出血或血肿，脊髓压迫，前纵韧带撕裂，椎前出血，后纵韧带、棘上和/或棘间韧带损伤，椎管后方软组织损伤出血等。

目前治疗仍有争议，争论的焦点主要集中在采用手术治疗还是非手术治疗，以及手术治疗的时机上。笔者认为早期激素治疗和尽早手术治疗均有助于患者脊髓功能的改善。早期大剂量激素可以阻止继发性损伤的发展，减轻损伤程度，促进神经功能恢复[6]，脊髓损伤最终导致神经的损伤是由两种不同的机制所引起的，即原发性损伤和继发性损伤。原发性损伤发生在损伤的即刻，直接产生的后果一般是不可逆的；继发性损伤是脊髓损伤发生后继续数小时以上活动发展的过程。急性脊髓损伤的治疗关键在于防止或减少脊髓的继发性损害。手术治疗能够防止或减少脊髓的继发性损害，越早手术，效果越好。

目前后路手术方式主要有椎板全切、次全切、椎板切除钉棒内固定以及椎管成形。椎板切除由于创伤过大，且极易形成瘢痕压迫硬膜。椎管成形包括传统双开门、单开门以及微创颈椎管成形[7]。传统双开门是将棘突中间劈开，椎板双侧开槽保留内侧皮质同时向两边掀起后固定于关节囊上，手术操作较复杂，且术后并发症多已被证实[8]。颈后路单开门椎管扩大成形术通过扩大椎管矢状径，有效地扩大颈椎管容积，使颈脊髓获得向后移行的空间，足以使脊髓前后方均得以减压，从而取得颈髓功能改善的临床疗效。单开门手术的适用范围广，手术效果肯定，对脊柱的稳定性无破坏，是一种符合脊柱生理结构、侵袭性小、用时少、操作简便的手术方式。

传统的单开门椎管扩大椎板成形术门轴固定方法是采用粗丝线通过棘突根部的钻孔将开门后的椎板悬吊于同节段的小关节囊和周围韧带上，这种“软性”门轴固定在颈部活动产生缝线对周围软组织的切割，加上椎板的弹性回缩力，致使掀起的椎板出现“再关门”现象。“刚性”门轴固定：有“锚定法”[9]“伊藤法”[10]改良单开门椎管成形术和最近开展的“Z”形钢板椎板成形系统内固定技术。这项新技术与国外报道的“微型钛板固定技术”相似，只是前者是固定在椎板上，而后者是固定在椎板或棘突上，固定作用相同，即通过微型钛板在掀起的椎板和同侧侧块之间形成真正的刚性支撑，达到了手术后即刻稳定，可有效防止术后“再关门”，促进其骨性愈合。

随着无骨折脱位颈脊髓损伤认识的不断深入以及影像学技术的提高，对该类型损伤病理学的发展及手术治疗观念具有重要指导价值，早期手术减压且减压范围足够长，可使脊髓受压和功能获得最大程度改善，有效降低致残率，提高患者预后。“Z”形钢板置入单开门椎管扩大成形术是治疗无骨折脱位型颈脊髓损伤行之有效的术式，值得临床应用。但远期效果因缺乏大样本及随访时间短，还有待于临床进一步研究观察。