31例环状软骨上喉部分切除术后患者误咽的护理观察

周淑彦

(四川省医学科学院·四川省人民医院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

31例环状软骨上喉部分切除术后患者误咽的护理观察

周淑彦

(四川省医学科学院·四川省人民医院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

目的 探索有效的护理干预，改善环状软骨上喉部分切除术后误咽的状况，使患者尽早恢复正常进食，提高生活质量。方法 我科2007 年1 月至2010 年6 月行环状软骨上喉部分切除术的31例误咽患者，从心理护理、术前功能锻炼、术后体位、饮食、吞咽功能锻炼几个方面进行护理干预。结果 31例患者中，4例保留双侧披裂的CHEP患者，术后6～17天误咽消失；19例仅保留单侧披裂的环状软骨会厌舌骨固定(CHEP)患者中，14例术后12～19天误咽消失，5例术后21～57天误咽消失；8例环状软骨舌骨固定(CHP)患者中，6例术后45～72天误咽消失，2例270～312天误咽消失。无因误咽改做全喉切除术的病例。结论 通过心理疏导、吞咽功能训练以及经口进食的护理对策，能明显缩短患者术后误咽的时间而恢复正常进食。

环状软骨上喉部分切除术；误咽；护理

环状软骨上喉部分切除术是喉癌功能性外科手术治疗的有效方法，该术式在彻底切除肿瘤的基础上保留了发音功能，但喉大部分切除术后组织缺损，易出现误吸、呛咳、吞咽困难等表现[1]。误咽是功能性喉外科术后面临的一大难题，也是影响喉外科进一步扩大发展的一个重要因素[2]，导致患者惧怕进食而引起营养不良，影响伤口愈合，反复误咽也易引起肺部感染等并发症。尽早协助患者恢复吞咽功能以避免误咽，是保证手术成功的关键。本文回顾性分析31例环状软骨上喉部分切除术患者误咽的护理，总结有效的临床观察及护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科2007 年1 月至2010 年6 月行环状软骨上喉部分切除术后的31例误咽患者，其中行环状软骨舌骨会厌固定(CHEP)23 例，环状软骨舌骨固定(CHP)8例。男29 例，女2例；年龄47～75岁。使用Leipzing-pearson量表评估术后误吸情况，评估标准：没有不适和误吸，为0度；偶然有咳嗽但无临床症状，为1度；有持续的咳嗽，进食时加重，为2度；有吸入性肺炎等并发症，为3度。31例患者术后均存在误咽，误咽分度为1度18例，2度11例，3度2例。

1.2 护理方法

1.2.1 心理护理 喉癌患者术前普遍存在担心术后发声以及肿瘤复发、转移的忧虑心理，而对术后吞咽功能障碍重视不够，为此我们从患者最关心的术后发声功能入手，首先评估患者的心理状况，向患者解释新的手术方法的优越性和安全性、术后可能出现的情况及解决方法，消除患者的忧虑和恐惧，增加对治疗的信心。重点介绍术后可能出现的误咽，在能够保留发声功能的基础上，大多患者均能解除思想负担，积极配合治疗。

1.2.2 术前护理 术前评估患者全身情况，给予营养支持，指导患者进食前进行吞咽功能锻炼，如：鼓腮、吸吮、深呼吸、空吞咽等训练，并与家属一起关心.鼓励患者，使其身心处于良好状态，利于术后配合治疗。

1.2.3 术后护理 术后患者取半卧位，并垫高枕部，保持头部呈前倾位。饮食护理：进食时选择坐位，头埋低30°，偏向健侧，下颌内收。也可以让患者自己调整体位，选择呛咳反应最小的体位为宜。初期饮食以团块状软食为主，如馒头、汤圆、面块、香蕉等。吞咽训练：4例行保留双侧披裂的CHEP患者，术后4天开始吞咽训练，利用其术后带气囊的套管，进食前将气囊缓慢充气4～8 ml，进食后再松开气囊，并及时吸出呛入气管内的食物残渣。待患者误咽减轻，逐渐减少充气量。

19例仅保留单侧披裂的CHEP患者和8例CHP患者，术后24小时开始做鼓腮、吸吮、深呼吸等训练，术后3～5天，每日做空吞咽，鼓励患者每隔3小时做3～5 min的吞咽活动，吞咽时可将少量唾液慢慢咽下，以促进恢复舌咽喉肌群的协调动作。术后10～15 天经口试进食，进食前先用冰棉签对咽部进行冷刺激。采用小口吃、少量进的方式，将食物充分咀嚼，送到舌根部，深吸气后屏住气，用手指堵住气管导管口，再将食物咽下，嘱患者做空吞咽动作数次，使食物全部咽下。待进食团块饮食无呛咳后再逐步过渡到流食。咽部两侧的梨状窝是最容易残留食物的地方，我们指导患者左、右转动颈部，作侧方吞咽，以除去隐窝部的残留食物。进食训练应在鼻饲前进行，避免饱胀感影响患者进食的欲望。

对于CHP术后重度误咽的患者，使用带气囊的导管，进食前先将气囊充气(4～8 ml)使气囊堵塞套管和气管之间的空隙，避免食物流入气管，进食后5 min再松开气囊，并及时吸出呛入气管内的食物，随着误咽的减轻而逐渐减少充气量。在进食训练前应先吸净痰液。

2 结果

4例保留双侧披裂的CHEP患者术后出现误咽均为1度，误咽消失时间为术后6～17天。19例仅保留单侧披裂的CHEP患者术后出现1度误咽14例，2度误咽5例，误咽消失的时间分别为术后12～19天、21～57天。8例CHP患者2度误咽6例，3度误咽2例，误咽消失的时间分别为术后45～72天、270～312天，无因误咽改做喉全切除术的病例。

3 讨论

头颈部肿瘤需要修复的多为中晚期肿瘤，手术切除后会造成大面积创面或严重的畸形[3]。环状软骨上喉次全切除术是由欧洲学者首次提出的，该手术的实施既可以对喉癌患者的肿瘤病变组织做到有效的切除，同时也较好的保留了患者的喉功能，提高了患者术后的生活质量[4]。但患者术后均有不同程度的暂时性误咽。周梁等[5]总结185例病例显示患者于术后10～41天误咽消失，平均18.3天，总拔管率为98.3%；97.6%患者分别在术后8～42天误咽消失，平均29d；1例(2.4%)患者术后始终无法克服误咽，改为喉全切除术。

如何克服术后误咽是开展环状软骨上喉部分切除术必须面临的问题，也是临床护理工作的一个重点。环状软骨上喉部分切除术破坏了喉体生理功能的完整性，使喉的括约肌保护功能部分或全部丧失，是导致误咽的主要原因。如手术切除杓会厌皱襞、会厌后，吞咽时就失去会厌分流食物进入梨状窝或覆盖喉口的作用，同时，又因梨状窝黏膜用于修复附近的创面，致梨状窝变形水肿，加重了食物分流下行紊乱。所以加强环状软骨上喉部分切除术后误咽的临床观察，给予相应的护理对策。强调术后吞咽训练时的体位选择。通过增强吞咽辅助肌群的运动能力改善误咽的状况。术后24小时可开始做鼓腮、吸吮、深呼吸等基础训练，术后3～5天，每日做空吞咽训练，以促进恢复舌咽喉肌群的协调动作。在正常吞咽时，口腔后部形成向后下推移的正压，同时环咽肌松弛，喉上升，梨状窝及食管入口扩大而压力下降，这两部分的巨大压差推动食物迅速进入食道，但部分喉切除术后患者因气管套管将喉咽与大气相通，降低了咽下时的上述压差，使食团咽下缓慢或造成分流而误入气道，所以指导患者正确的选择饮食和进食方法是非常重要的。

术后发生误咽呛咳易产生严重的心理负担，对进食产生恐惧。我们注重患者的心理护理，给予患者帮助和鼓励，介绍成功病例，消除顾虑，使其保持良好心态。并邀请家属一起参与，建立良好的家庭支持系统。请术后误咽轻、克服误咽快的患者交流经验体会，增强患者信心。通过有效的护理干预，患者最终都能克服误咽，恢复正常进食。

[1] 李学勤，赵群，申翠香，等.不同术式喉癌患者生活质量调查分析[J].护理学杂志，2007，12(24)：31-33.

[2] 黄春梅，任璟璟.喉外科术后误咽护理中气管套管的应用[J].中国医学装备，2014，8(11)：446-447.

[3] 张彬.头颈肿瘤手术缺损的修复方法[J].实用医院临床杂志，2010，7(5)：12-13.

[4] BrasnuDF.Su Praerieoid Paxtiallax yngeeto my withe rieohyoi do Pexyin the managemen to flar yngealeareinoma[J].World J Surg，2003，185(27)：817-823.

[5] 周梁.环状软骨上喉部分切除术[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，1(27)：1-3.

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1672-6170(2015)05-0186-02

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