冠脉微血管病变——不可见的危险

文 杨焕宇 刘树杨 陈红燕 高万峰

目前，心血管疾病已经成为全球第一死因，根据世界卫生组织的调查数据显示，在2012 年，全世界约有5600 万人死亡，而因缺血性心脏病死亡的人数就高达740 万。认真审视对冠心病发病机制的认识，能进一步优化缺血性心脏病患者治疗策略，降低其死亡率。而人类对这一机制的认识经历了不同的阶段。200 年前，人们认为心外膜冠脉阻塞病变是心绞痛的发病机制，100 年前认为血栓急性阻塞心外膜冠脉是急性心肌梗死的发病机制，近20 年来，冠脉微循环功能障碍对于心肌缺血的影响越来越受到各方重视。

对冠心病的影响一直被忽视

目前有很多胸痛经常会发生在没有明显的冠脉粥样硬化的病人中，或者发生在冠脉粥样斑块病变较轻的病人中，还有些心肌梗死病人在成功PCI（经皮冠状动脉介入治疗）后病变血管没有发现残余狭窄，但仍出现慢血流现象或持续的胸痛等缺血症状。目前认为这些症状与冠脉微血管病变有关。冠脉微循环是指由直径＜200μm 的微动脉、毛细血管和微静脉组成的微循环系统。与大中型冠脉相比，占冠状循环95%的冠脉微小血管不能被冠脉造影所检测，因此，冠脉微血管病变可以说是海面下的冰山，是一种不可见的潜在危险。冠脉微血管作为冠脉循环的末端，对于冠脉的血流量有着至关重要的调控作用，直接影响心肌灌注。目前临床实践中，始终把冠状动脉造影结果作为冠心病诊断的“金标准”，即冠状动脉≥50%狭窄诊断为冠心病，≥70%狭窄进行PCI 治疗，可见临床中治疗冠心病是以冠状动脉狭窄为中心展开的，未能充分考虑到冠状动脉微循环在冠心病发病中的重要作用。随着研究的深入，人们已逐渐认识到微血管功能障碍也是心肌缺血的重要机制。

与无明显指征的冠心病心绞痛有关

急性冠脉综合征（无明显冠状动脉粥样斑块）冠状动脉造影示冠脉正常或接近正常，而有明显的胸痛症状的病人，尤其是损伤内皮功能的这组病人其预后不好。近来报告发作急性冠脉综合征但没有阻塞性冠状动脉疾病的病人，1 年病死率较高，大约可达到1.0%，其发生机制还有待进一步研究 。

慢性稳定性心绞痛（造影示冠状动脉血管光滑正常）X 综合征的定义：劳力性心绞痛、典型运动试验阳性、冠脉造影冠脉血管正常。这类病人有微血管功能失调，也被称为微血管型心绞痛。微血管功能失调与高血压、心力衰竭和糖尿病有关，早期动脉粥样硬化也与内皮功能失调有关，但微血管内皮功能失调仅可定义一部分病人，如心脏移植病人由于心脏微血管收缩功能异常也可以出现心绞痛。所以对于无冠脉狭窄的心绞痛要明确其病理生理，这样有助于针对性治疗。

成功血运重建后持续或反复心绞痛

与药物治疗相比，急性心肌梗死病人经过PCI 或CABG 术（冠状动脉旁路移植术）血运重建后，可以明显缓解心绞痛，改善心功能。但是也有相当一部分病人血运重建后仍有持续的胸痛症状，甚至死亡。这种情况可能是由于微血管出现持续性缺血改变所致。

无复流急性心肌梗死病人，成功血管重建后没有足够的血液灌注，与不利的心血管事件有关。有研究认为急性心肌梗死做急诊PCI 后，由于末梢大小栓塞形成，影响心肌灌注，出现无复流现象。

冠脉慢血流现象最初定义为X 综合征的部分病人，冠脉造影示冠脉血管正常，但发现冠脉血流缓慢。一些研究已经证实这类病人冠脉微循环的结构和功能均异常。由于它与X 综合征在临床特征方面有明显不同，所以考虑为另一种微血管病变。

冠脉微循环病变的预防和治疗

微血管损伤一般发生于心肌坏死区域，故治疗无复流现象可能不会使己坏死的心肌受益，但改善无复流后可将血流及其营养成分输送至坏死区，从而加速愈合，减少心肌梗塞的扩展，延缓左室重构，及促进新生血管的生成。缺血时间越长则无复流越严重，因此应该积极并尽早促进血管再通。现在研究较多的是一些作为血管再通治疗的辅助药物，它们起到了很好的预防、减轻无复流现象的作用。药物治疗应该在无复流出现之前或尚不明显时使用，否则药物无法进入远端微血管而发挥抗缺血再灌注损伤的作用。

一直以来，冠心病的治疗重点集中在冠状动脉主干的病变，然而在冠脉血流调节方面起主要作用的却是冠脉微循环。目前虽然有多种药物和血管重建方案治疗冠心病，但大多用来治疗冠状动脉大血管病变，针对微循环的治疗方法却非常有限。目前研究表明，冠脉微血管的扩张受代谢物质的调控，如ATP 等。KATP通道开放剂（如尼可地尔）对冠脉微血管有扩张作用，而且对微血管的扩张作用逐级增强。