短暂性脑缺血症状不可小视

文 那开宪

首都医科大学附属北京朝阳医院

李大妈患高血压20 年、糖尿病6 年，之前不论是高血压还是糖尿病，她都没有系统治疗过。近5 年来，在社区医生多次的开导劝说下，她开始尝试接受治疗。半年前，李大妈起床站立时，突然感到眩晕，随即晕倒，不省人事，几分钟后苏醒，家人立即将她送往医院治疗。急诊血压190/100mmHg，心电图无心肌缺血，血糖正常，脑CT 示陈旧性脑梗塞，诊断为高血压、脑供血不足。经降压、中药活血化瘀等手段治疗，血压下降后回家。

2 个月前，李大妈在做家务过程中，又出现类似的症状，家人将她送往医院同样做上述检查，血压200/105mmHg，脑CT 仍示陈旧性脑梗塞，医生仍认为是高血压致脑供血不足，经对症治疗好转回家。

昨天，李大妈与邻居们打牌时突然晕倒在地，人事不省，家人第三次将她送往医院。测血压200/110mmHg，右侧偏瘫，心电图示心肌缺血，血糖10mg/dl，脑CT 示新鲜脑梗塞。

得知了李大妈的病情，我为她进行了细致的检查，经过对检查结果的分析，认为她前两次犯病是典型的短暂性脑缺血发作（TIA）。于是，我以李大妈为例，给医生们讲起了短暂性脑缺血发作的成因、诊断及治疗。

短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍，临床症状一般持续10 ～15 分钟，多在1 小时内，很少超过24 小时。发作后不遗留神经功能缺损症状和体征，结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶。TIA 是最有治疗价值的脑血管病，是脑梗死的预警信号，15%～20%的脑卒中患者起病前均有TIA 发作，而拖延诊断将错失预防中风发生的宝贵时机，其治疗意义在于预防脑梗死、减少其发作，而不是根治。一次TIA 发作后1 个月内发作脑卒中的几率是4%～8%，1 年内发作脑卒中的几率是12%～13%，5 年内发作脑卒中的几率则高达24%～29%。TIA 患者发生卒中在第1年内较一般人群高13～16倍，5 年内也高达7 倍之多。动脉粥样硬化性TIA 患者五年累积脑梗死危险为28%，心肌梗死危险为23%。因此，TIA 是缺血性脑血管病的一种类型，是一组综合征，无论发作频繁与否，均应视为小卒中，是神经科临床急症，均应尽早进行神经影像学和心脏血管的评估，决不可小视。李大妈前两次犯病完全符合短暂性脑缺血发作，但十分遗憾的是，前几次症状出现后，并未引起医生的重视，延误了住院进行系统治疗的最佳时机。

TIA 患者中，70%有高血压，50%有高脂血症。此外，糖尿病、吸烟、肥胖、心房颤动、心脏病都是其发作的危险因素（同脑梗死）。短暂性脑缺血好发于老年人，男性多于女性，其症状也是多种多样的，取决于受累血管的分布。具有发病突然；局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；持续时间短暂，一般10 ～15分钟，多在1 小时内，最长不超过24 小时；恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；多有反复发作的病史等特点。

应特别引起注意的是，大动脉病性TIA 患者多为反复发作，持续时间短，其卒中发生的风险较高；心源性及小血管性TIA 发作持续时间相对较长，多表现语言障碍及皮层功能损伤；颈内动脉系统的TIA 则多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状，视觉症状表现为一过性黑蒙、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃，光线减少；大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变；椎-基底动脉系统的TIA 通常表现为眩晕、头昏、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失，而椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状，应注意区别。

在TIA 的辅助检查方面，头颅CT有助于排除与TIA 类似表现的颅内病变。头颅MRI 的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI 筛查。同时，颈动脉超声检查也应作为检查TIA 患者的一个基本手段，常可见到动脉硬化斑块，但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。

在TIA 治疗上，因其是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化；可干预的一些主要危险因素包括高血压、心脏病、心房颤动、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄等；抗血小板聚集的药物已证实对有卒中危险因素的患者具有效预防中风的效果，对TIA 尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物；足量的他汀类药物治疗可以减少TIA 发作或降低继发脑卒中风险。

李大妈近些年来尽管糖尿病及其高血压有所控制，但是抗血小板药物及他汀类调脂药物没有系统服用。此外，对于已经明确存在大动脉粥样硬化伴狭窄而且适合进行干预者，可以考虑及时开展动脉内膜剥离术、动脉成形术及支架置入术。