抗HLA和MICA抗体对肾移植患者移植肾功能的影响研究

康颖，贾保祥，，贾业军，徐秀红，刘杰，单小燕（.首都医科大学附属北京友谊医院泌尿科，北京 00050；.北京诺诗康瀛医学科技有限公司移植免疫研究中心，北京 000；.北京市血液中心，北京 00088）

在器官移植特别是肾脏移植中，肾移植供受者间良好的人类白细胞抗原（HLA）配型和群体反应性抗体（PRA）阴性是移植手术必备的条件之一。良好的HLA配型可降低移植肾的排斥反应，保持移植肾长期存活，而PRA目前的应用更为广泛。PRA不仅可在肾移植术前检测，而且在肾移植术后也可多次检测，以此来预测移植肾的排斥情况和远期效果，同时组织相容性复合物I类链相关分子A（MICA）抗体也逐渐进入肾移植临床检测中。可见PRA和MICA抗体检测对移植肾排斥和肾功能具有一定的影响意义，因此，本研究就HLA抗体和MICA抗体对移植肾功能的影响进行了探究，报道如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料：选择78例（45例男性，33例女性）首都医科大学附属北京友谊医院可追踪到的肾移植术后患者，年龄26～78岁，于2014年10月检测了患者PRA和MICA抗体。手术时间最早的患者是于1995年进行的手术，手术时间最近的是在2010年。移植前供受体间补体依赖性细胞毒（CDC）试验均＜5%，ABO血型相同。

1.2 PRA和MICA抗体检测方法：采用LABScreen Mixed 试剂盒（One Lambda，Inc.，Canoga Park，CA）对抗体进行检测，详细操作步骤见厂家说明书。取每个患者的20 μl待检血清加入到96孔板内，然后加入5 μl磁珠，在室温下避光孵育30分钟后，用缓冲液洗涤3次，加入100 μl PE标记的羊抗人IgG二抗，室温下避光保存30分钟，洗涤后用LABScan 100流式细胞仪（One Lambda，Inc.）进行检测，试验结果用HLA Fusion 3.0软件（One Lambda，Inc.）进行分析。对于LABScreen MIX来说，比值大于1.2作为阳性界定的阈值，对于LABScreen单一抗原检测来说，相对荧光强度大于500作为阳性界定的阈值。

1.3 血肌酐检测：血肌酐水平高于正常值为移植肾功能下降指标，检测数据由北京友谊医院检验科提供。血肌酐正常值为53 ～115 μmol/L。

1.4 抗排斥治疗：采用泼尼松（Pred）+吗替麦考酚酯（MMF）+环孢素A（CsA）或他克莫司（FK506）三联免疫抑制剂用药方案。辅助用药有百令胶囊、雷公藤及复方丹参等。各免疫抑制剂的用量如下：CsA初始剂量为6mg/（kg·d），以后维持在2～4 mg/（kg·d）（根据血CsA浓度谷值进行调整）；FK506起始剂量为0.10～0.15 mg/（kg·d），以后维持在0.01～0.05 mg/（kg·d），根据其血药浓度进行调整；硫唑嘌呤（Aza）用量为50～100 mg/d；MMF的用量为0.5～1.5 g/d；Pred的起始用量为20 mg/d，然后逐渐减至5 ～10 mg/d。如确诊为排斥反应，则应给予甲泼尼龙500 mg 或地塞米松40 mg 静脉冲击治疗；如为耐激素性排斥反应或肾移植术前已检测出患者淋巴细胞对激素不敏感（耐药），则应给予抗T淋巴细胞球蛋白（ATG）或抗CD3单克隆抗体（OKT3）治疗。

2 结 果

2.1 抗HLA抗体与肾功能

2.1.1 抗HLA-Ⅰ类抗体阳性患者：10例患者为HLA-Ⅰ类抗体阳性（5例男性，5例女性），年龄26～62岁，其中2例患者肾功能基本正常，其他8例均有不同程度的肾功能下降或丧失。最早移植时间为1999年11月手术，最短移植患者为2009年4月。

2.1.2 抗HLA-Ⅱ类抗体阳性：15例患者为HLA-Ⅱ类抗体阳性（8例男性，7例女性），年龄29～62岁，其中2例患者肾功能基本正常，其他13例均有不同程度的肾功能下降或丧失。最早移植患者为1989年8月手术，最短移植时间为2009年6月。

2.1.3 抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体阳性患者：11例抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体阳性患者（6例男性，5例女性），年龄30～78岁，仅1例患者肾功能正常，其余10例患者肾功能均下降或丧失。最早移植患者为2001年4月手术，最短移植时间为2009年12月。

2.2 抗MICA抗体与肾功能

2.2.1 抗MICA抗体阳性：7例患者为MICA抗体阳性（3例男性，4例女性），年龄26～62岁，4例患者肾功能正常，3例患者肾功能下降或丧失。最早移植患者为1995年8月手术，最短移植时间为2008年4月。

2.3 抗HLA+MICA抗体与肾功能

2.3.1 抗HLA-Ⅰ+ MICA抗体：1例患者为抗HLA-Ⅰ+ MICA抗体阳性，肾功能下降，手术时间为2003年3月，年龄53岁，男性。

2.3.2 抗HLA-Ⅱ+ MICA抗体：5例患者为抗HLA-Ⅱ+ MICA抗体阳性（2例男性，3例女性），年龄27～59岁，肾功能下降或丧失。最早移植患者为2002年1月手术，最短移植时间为2008年2月。

2.3.3 抗HLA-Ⅰ+Ⅱ+ MICA抗体：9例患者抗HLA-Ⅰ+Ⅱ+MICA抗体阳性（7例男性，2例女性），年龄30～63岁，目前仅1例肾功能正常。其余8例患者肾功能均丧失。最早移植患者为1995年10月手术，最短移植时间为2009年10月。

2.4 肾功能异常和正常患者

2.4.1 PRA阴性，肾功能下降或丧失：11例患者抗体阴性，肾功能下降或丧失（8例男性，3例女性）。移植时间最长为1998年11月，最短为2010年6月。其中8例患者移植时间大于10年，3例小于10年，2例术后发生移植肾功能延迟。此11例肾功能下降或丧失可能与移植肾功能自然损伤有关。

2.4.2 PRA阴性，肾功能正常：5例患者抗体阴性（男性2例，女性3例），肾功能正常，年龄29～65岁。移植时间最长为1996年6月，最短移植时间为2005年8月。

2.4.3 PRA阳性，肾功能正常：4例患者抗体阳性或曾经阳性，2例患者肾功能下降（1例抗HLA-Ⅰ类+ MICA阳性，1例抗HLA-Ⅰ+Ⅱ+ MICA抗体阳性），经过治疗后肾功能恢复正常；另外2例患者肾功能始终正常（抗HLA-Ⅰ+ MICA抗体）。这4例患者最早移植时间为1999年1月，最短时间为2010年1月。4例患者虽然抗体阳性或曾经阳性，但目前肾功能都正常。

3 讨 论

随着肾移植手术的完善，移植术前术后免疫学检测技术的不断提高以及高效免疫抑制剂的应用，肾移植患者术后长期存活率大幅提高［1］。但是肾移植术后抗体仍是影响移植肾功能的重要因素之一，其中抗HLA抗体中最重要的抗供者特异性抗体（DSA）是移植肾功能下降或丧失的重要因素。郑瑾等［2］对285例肾移植受者术后进行了抗体检测，肾功能持续稳定受者为266例（93.37%，266/285），19例发生急性排斥反应（6.67%，19/285）。其中，222例HLA抗体阴性受者急性排斥反应发生率为3.15%（7/222），59例HLA抗体阳性且DSA阴性受者急性排斥反应发生率为16.95%（10/59），二者相比差异有统计学意义；另外4例HLA抗体阳性且DSA阳性受者中有3例发生急性排斥反应。与HLA抗体阴性受者、HLA抗体阳性且DSA阴性受者急性排斥反应发生率相比差异均有统计学意义。可见抗HLA抗体特别是DSA对急性排斥反应的发生具有重要意义。在本研究中抗HLA-Ⅰ类抗体阳性患者有10例，其中8例患者肾功能下降或丧失；抗HLA-Ⅱ类抗体阳性患者15例，13例患者肾功能下降或丧失；抗HLA-Ⅰ+Ⅱ类抗体阳性患者11例，10例患者肾功能均下降或丧失。由此可见，无论是抗HLA-Ⅰ类、Ⅱ类或Ⅰ+Ⅱ类抗体阳性，均可对移植肾的长期存活产生影响。

Kaczmarczyk等［3］对232例肾移植术后长期存活的患者进行了研究，包括移植受者年龄、性别、PRA、HLA、移植术后血液透析次数和时间、冷缺血时间及终末期肾脏疾病的病因等数据。在所有的分析因素中，只有高效价的PRA浓度与肾移植患者存活率显著相关，肾移植术后PRA水平的增高是引起移植失败的危险因素。在本研究中，有4例患者抗体阳性或曾经阳性，而目前肾功能正常，此抗体可能为非DSA或采用高灵敏试验误差所致。LABScreen法在敏感性上远高于酶联免疫吸附剂测定试验（ELISA），ELISA试验有可能造成HLA抗体的漏检［4］，LABScreen法是否也可能造成一定的假阳性有待进一步研究。关于抗体对移植肾敏感性的早期研究认为敏感性高的试剂并非十全十美，往往可能造成假阳性或者抗体弱到不足以损伤移植肾的程度，从而导致过度治疗或丧失移植的机会。贾保祥等［5］曾对检测PRA的细胞板和抗原板做过敏感性比较，12例患者通过抗原板法被测定为阳性，用细胞板法检测仅有4例（33.3%，4/12）患者PRA为阳性，说明抗原板法敏感性强，在受者体内仅存在微量抗HLA抗体时即可检出，而细胞板法则完全依赖于抗原与抗体的结合，在补体的参与下才能完成其反应。因此，抗原板法的敏感性高，其检测出的PRA水平往往偏高，而细胞板法对抗体的强度和量有一定要求，检测出的PRA值较前者低。虽然抗原板法的敏感性高，但也意味着假阳性结果多，同时也受试验条件及操作方法的影响。本研究采用的检测方法为LABScreen法，具有高灵敏性，在敏感性上高于抗原板法，因此有可能出现上述情况，故对此类患者更应进行长期观察，保证其肾功能的长期稳定。

目前已有很多报道［6-9］显示，MICA抗体对移植肾的排斥和存活具有影响。本研究中7例患者MICA抗体为阳性，其中4例患者肾功能正常，3例患者肾功能下降或丧失；1例患者抗HLA-Ⅰ+ MICA抗体阳性，肾功能下降；5例患者抗HLA-Ⅱ+ MICA抗体阳性，移植肾功能下降或丧失。9例患者抗HLA-Ⅰ+Ⅱ+ MICA抗体阳性，目前仅1例患者肾功能正常，其余8例患者肾功能均丧失。此结果表明，单纯抗MICA抗体阳性，并没有导致7例MICA抗体阳性患者全部移植肾功能下降或丧失。而MICA抗体阳性患者同时出现的抗HLA抗体，则使移植肾功能下降或丧失的几率大大提高，因此，抗MICA抗体与HLA抗体的叠加是移植肾失功的重要因素之一。Sánchez-Zapardiel等［7］对727例肾移植术后患者进行了PRA和MICA抗体对移植肾影响的回顾性分析，研究表明PRA和MICA共同阳性可影响移植术后早期存活率，移植术后12个月PRA+MICA+组存活率高于PRA+MICA-组。24个月排斥反应发生率PRA+MICA-组高于PRA-MICA-患者（17%比7%）。3个月内PRA+MICA+组患者排斥率高于PRA-MICA-组患者（14%比2%）。HLA-MICA+患者在移植3个月后具有高危险性的排斥反应发生率。贾保祥等［9］对38例肾移植术后肾功能下降且PRA抗体阴性的患者进行了研究，经检测，29例患者MICA抗体阴性，9例MICA抗体阳性，观察1年后肾功能变化。29例MICA抗体阴性患者经过1年的治疗后，7例患者肾功能基本恢复，2例患者恢复透析，20例患者肾功能基本未变。MICA抗体阳性的9例患者中有4例患者恢复透析，其MICA抗体均为强阳性；另5例患者肾功能基本未变，其中4例MICA抗体为弱阳性，1例为阳性。可见高滴度抗体，无论其是否为DSA，对移植肾存活率均有较大影响，而中低滴度抗体对移植肾长期存活率无明显影响。因此，高滴度MICA抗体是引起移植肾慢性失功的重要因素之一。

总之，通过本研究进一步认识到抗HLA抗体和MICA抗体对移植肾长期存活具有重要影响，因此，肾移植术后检测抗HLA抗体和MICA抗体是预测和辨别移植肾排斥和影响移植肾长期存活的重要指标之一。