三次肝移植1例报告

王振，李世朋，张建军（.天津医科大学一中心临床学院，天津 3009；.天津市第一中心医院东方器官移植中心，天津 3009）

肝移植是目前治疗终末期肝病最有效的方法，但肝移植术后患者会因胆道并发症、肝癌复发、移植肝功能丧失等原因需再次进行肝移植。而3次肝移植临床病例较为少见。

本研究回顾性分析了1例2009年12月至2012年5月在天津市第一中心医院先后接受3次肝移植术患者的临床资料，探讨3次肝移植术的技巧和疗效。

1 病例报告

患者入院7天前无诱因呕吐咖啡色胃内容物500 ml，无黑便，无头晕，无腹痛，未救治。4天前再次呕吐咖啡色胃内容物600 ml，黑便1次，未救治。入院2天前无诱因突然呕吐大量鲜血约1 500 ml，伴头晕、四肢湿冷。急诊先后输全血400 ml，红细胞400 ml，血浆200 ml。胃镜显示患者食管静脉曲张，CT示肝脏硬化、大量腹腔积液。患者于2009年12月17日在全麻下行原位肝移植术，术后早期胆汁量少，考虑缺血/再灌注损伤，肝功逐渐恢复，术后14天胆道造影吻合口无胆瘘，关闭T管，患者术中门静脉取栓，术后给予华法林抗凝。患者恢复顺利，FK药物浓度稳定，肝功能恢复正常后出院。患者2010年2月3日因肝功能异常归院复查，调整免疫抑制方案后病情有所好转。2010年3月15日开放胆道引流后见胆汁内大量絮状物，胆道造影见胆道显影不完全，大量胆泥沉积，更换T管为16Fr引流管，此后持续引流（胆汁内大量絮状物，涂片见白细胞），先后使用丰迪、舒普深、他格适抗感染治疗，胆汁性状好转，4月2日行胆道镜清理胆道内胆泥。2010年9月13日患者肝功能指标仍持续异常，9月17日胆道支撑管脱出，重新留置胆道支撑管分别于左肝管、右肝管及受体侧胆道内，术后发热，给予舒普深抗感染治疗。患者因肝移植术后胆道非吻合口狭窄，于2010年11月26日在全麻下行第2次原位肝移植术。术后肝功能恢复顺利，术后2周出现发热，考虑胆道感染，给予广谱抗生素治疗。术后1个月行胆道造影检查，结果提示移植肝胆道纤细，排空略延迟，更换T管为6Fr引流管，造影后1天出现体温高热，给予特治星抗感染治疗。2011年1月11日复查肝功能异常，超声提示肝门静脉吻合口纤细狭窄，腹部CT证实，行球囊扩张并内支架成形术，术后给予肝素、华法林预防门静脉血栓形成。2011年8月28日患者因“2次肝移植术后9个月，胆道吻合口狭窄7个月”入院复查，入院后完善各项化验检查，诊断明确，胆红素水平持续升高，经胆道造影见胆道多发狭窄、闭塞、消失，右侧肝管几乎无分支，左侧肝管远端少量扩张分支。2012年4月27日行胆道造影，重新留置胆道引流管，通过胆道引流稳定患者情况。2012年5月26日患者在全麻下行第3次原位肝移植术，术程顺利，术后肝功能逐渐恢复，给予他克莫司（FK506）+吗替麦考酚酯（MMF）+激素三联免疫抑制，免疫抑制剂浓度稳定，B超监测移植肝血流正常，术后2周常规行胆道造影检查，未见特殊异常，予以关闭，无发热、腹痛等不适反应，术后3周伤口拆线，愈合良好，无感染裂开。患者第3次肝移植术后血生化指标变化情况详见表1。

表1 患者第3次肝移植术后血生化指标变化情况

2 讨 论

随着医疗技术的发展，终末期肝病患者可以接受多次肝移植。国外文献报道，再次肝移植率为10%～20%，再次移植次数最多者为5次［1-2］；国内3次肝移植仅在3篇文献中被报道［3-5］。第3次肝移植适应证主要为胆道并发症、原发病复发及慢性排斥反应［6］。本例患者行第3次肝移植原因为胆道并发症。患者因已行2次肝移植，在进行第3次肝移植时，腹腔内黏连情况已十分严重，手术非常困难，手术时间和出血量较第1、2次肝移植明显增加［7-8］。本例患者第1、2、3次肝移植手术时间分别为9小时、13小时30分钟、14小时30分钟；3次肝移植术中出血量分别为1 000 ml、2 000 ml、3 000 ml。因此，术中操作必须仔细，使用锐性分离，避免损伤血管及周围重要结构，尽可能减少术中出血、输血［9-11］。术前应尽量改善患者的一般状况，选择合适的手术时机并制定合理的免疫抑制剂方案，必要时可预防性进行抗感染治疗，术中选择正确的手术方式及血管、胆道吻合方式，将会大大提高3次肝移植手术成功率。