肝移植中血管解剖变异及术中处理

孙超（天津市第一中心医院器官移植中心，天津 300192）

在器官获取中，血管变异可以造成器官损伤，特别是血管损伤。在移植操作中，血管变异需要进行特殊处理［1］。

1 大体解剖变异

1.1 器官获取：采用标准步骤获取器官时需要注意解剖异常造成的肝脏、肾脏和胰腺的动脉和静脉解剖异常。

1.2 器官移植：主要有两种方式将异位的肝脏移植到正常的解剖位置［2-5］。两种方式都需要在切除病肝时保留下腔静脉施行改良背驮式肝移植。

最简单的移植方式是将供肝在水平面上逆时针旋转90°。将供体的肝上下腔静脉与受体下腔静脉进行端侧吻合。门静脉、肝动脉和胆管直接互相交叉吻合，而不必互相平行。有些研究人员首选胆肠吻合以避免胆道吻合口张力。

另一种植入技术是围绕供体下腔静脉旋转180°，这样肝脏是倒置的，肝上下腔静脉吻合到受体肝静脉汇合处，这种移植技术称作逆向植入［1-6］。

2 门静脉变异

门静脉变异来源于卵黄静脉发育异常。在胚胎期，左右卵黄静脉引流卵黄囊和原肠到正在形成的肝脏的尾侧边［7］。伴行于正在形成的十二指肠的卵黄静脉有三处交通联结处：腹侧的向尾侧进入胆管联结；背侧的逆十二指肠方向联结；腹侧在肝门处联结。第二和第三个静脉联结形成门静脉，并且在十二指肠后方引流左卵黄静脉向肝门方向。如果背侧静脉联结持续存在就会形成十二指肠前方的门静脉。偶尔双侧卵黄静脉同时存在，形成双门静脉［8］。

2.1 十二指肠前方门静脉：门静脉走行于十二指肠和胰腺的前方［9］。认识这种变异并在器官获取和供体植入时保留这个静脉是很关键的，重要的是记住这可能是双门静脉现象。其他变异包括多脾综合征和肝后下腔静脉缺失［10-12］。

2.2 双门静脉：其原因为双卵黄静脉持续存在。肠系膜上下静脉在横结肠系膜处汇聚，在胰头和十二指肠前方走行，因此，在胆总管和肝动脉前方胆囊窝的左侧进入肝脏。脾静脉在十二指肠后方走行作为正常门静脉。这两条静脉在肝内汇合成一小段门静脉［13］。

2.2.1 器官获取：正常获取肝脏。灌注时，应对经过十二指肠前方的门静脉进行灌注，或者只灌注腹主动脉。

2.2.2 器官植入：需要在后台行门静脉造影以确认两条门静脉是否汇合。如果有汇合就可以选择一条直径匹配的血管进行吻合，为整个肝脏供血。

2.3 门静脉缺失：门静脉先天性缺失非常罕见，同时会伴有肝脏异常。直接或间接引流肠系膜上静脉和门静脉入下腔静脉，除此之外，还会出现下腔静脉中断的现象［14-15］。获得性门静脉缺失主要继发于门静脉栓塞［14-16］，也可能是很多先天性缺失的原因。

2.3.1 器官获取：肝脏的门静脉不能直接灌注，所以在肝脏获取前需要在原位经腹主动脉用冷保存液进行灌注。

2.3.2 器官植入：在后台解剖肝门板，解剖出门静脉左右支的汇合部，并明确其通畅性。需要直接注射造影以证实肝内门静脉解剖结构和通畅性。如果受体门静脉长度不够，需要供体髂静脉血管搭桥连接到供体肝门静脉主干，最好是移植前在后台进行搭桥［16］。

3 动脉变异

肝脏的动脉供应变异很大，8个肝段中的每一个肝段都有可能在腹主动脉单独发出动脉分支。变异的动脉可能是替代动脉或者副肝动脉。替代肝动脉是代替原有的肝动脉为部分肝脏供血，副肝动脉可在原有解剖位置的肝动脉供血基础上给这部分肝脏供血。

3.1 最常见的变异情况［17-19］：肝总动脉可以在从其起源部位到肝脏边缘的任何部位分为肝左动脉和肝右动脉。如果肝总动脉分支较早，肝右动脉通常在门静脉前方走行，但也有可能在门静脉后方走行。副肝左动脉通常由胃左动脉发出，副肝右动脉通常由肠系膜上动脉发出。肝动脉的任何部分都可能直接起源自腹主动脉。

3.1.1 器官获取：多数器官获取技术都能保留所有的变异动脉。在显露肠系膜上的动脉背侧后通常可以看到起自肠系膜上动脉的肝右动脉。分离开肠系膜上动脉表面的神经和淋巴组织后，第一个向右的分支通常就是肝右动脉或者其分支。由胃左动脉发出的单独到肝左叶的动脉通常很难触摸到，连同腹腔干沿着胃小弯侧获取胃左动脉是安全的。需要注意的一种情况是由胃左动脉发出的肝左动脉分支在走行过程中环绕食管后进入肝脏，为避免损伤这个血管，在供体肝脏切取时需要离断食管。另一种常见的异常是肝总动脉或者肝右动脉走行于胰腺实质内。这需要在穿出胰腺处离断动脉，或者破坏胰腺。粗大的肝动脉可以安全的离断，然后在后台进行重建或者在受体手术时吻合。

3.2 腹腔干缺失（近4%）：腹腔干和肠系膜上动脉可能以共干起源于腹主动脉。这种情况下，肝总动脉直接起源于腹主动脉或肠系膜上动脉［19-20］。

3.3 胃左动脉发出变异肝左动脉（10%～20%）：肝左动脉通常是肝固有动脉的分支。常见的变异是其起源于胃左动脉并走行于肝脏的左侧［21］。偶尔，变异肝左动脉（ALHA）可能由肝右动脉、肝总动脉发出，或者直接由腹腔干发出。迷走神经的分支与变异的肝左动脉在脐裂的底部同一位置进入肝脏，有时单独辨认肝左动脉比较困难。

3.3.1 器官获取：如果在器官获取时怀疑ALHA，应该将腹腔干及胃左动脉一同切取。同时应该想到变异的肝左动脉伴有肠系膜上动脉发出的变异肝右动脉。

3.3.2 器官植入：为保证变异肝动脉的血液供应，应该在肝动脉（或腹腔干）发出变异动脉血管位置的近端吻合。

3.4 其他罕见的肝左动脉变异：肝左动脉向中线方向走行并形成动脉袢环绕食管后沿着胃小弯接入胃左动脉［22-23］。为避免损伤这个血管，在供体肝脏切取时需要离断食管。

3.5 变异肝右动脉（10%～20%）：变异肝右动脉（ARHA）同行有肠系膜上动脉发出，紧贴胰腺后方走行，并可能发出分支到胰头。

3.5.1 器官获取：对于ARHA来说，重要的是在器官获取或者修整时可能被丢失。应该沿着肠系膜上动脉仔细寻找，通常在胆总管的后方可以找到。有时由腹腔干或者腹主动脉发出的ARHA也可能在这个位置，最好是连同肠系膜上动脉的一段同时获取以利于后台重建。

3.5.2 器官植入：如果ARHA保留了一段肠系膜上动脉，标准的技术是在后台将肠系膜上动脉的远端缝合于腹腔干起始部的Carrel动脉片。将肠系膜上动脉的近端（腹主动脉端）与受体直径匹配的血管吻合作为动脉流入端。如果变异的肝右动脉在器官切取时被离断，那么就需要将其吻合于供体肝总动脉的直径相匹配的分支上，最常用的是胃十二指肠动脉。

3.6 肝总动脉起自肠系膜上动脉（3%～5%）：肝脏的整个供血动脉起自肠系膜上动脉，肝总动脉沿着胰腺背面走行，在胰十二指肠下动脉处可能发出给胰头供血的分支。在这以后就会走行于胆管的后方；或者是肝总动脉或肝左动脉分支与胆管及门静脉交叉自足侧向头侧走行于门静脉前方［24］。

3.6.1 器官获取：按照ARHA获取方法，取下一段肠系膜上动脉。如果有明显的胰头分支，应该考虑在最后一个胰腺分支之后离断肝总动脉以保证胰腺移植可以进行；肝总动脉离断处应该足够粗，避免增加受体动脉吻合的复杂性。

3.6.2 器官植入：使用肝总动脉与受体肝总动脉行端端吻合，或者打开肠系膜上动脉作为一个动脉片以利于吻合。

3.7 其他动脉变异：虽然不能完全列举所有变异类型，下面列出许多不常见的动脉变异也可提高外科医生警惕动脉变异的存在。

3.7.1 胆囊动脉直接起自肠系膜上动脉，单独发出或者作为4个独立肝段动脉支之一。

3.7.2 肝右动脉［25］或者肝总动脉［26］由胃左动脉发出。

3.7.3 右肾动脉发出肝总动脉［27］。

3.7.4 肝右动脉由肠系膜下动脉发出［28］。

3.7.5 肠系膜上动脉发出变异肝左动脉［29］。

4 胆道变异

胆管生长进入将形成完整肝脏的间充质时，其肠盲囊形成胆囊。在孕10～17周时，胆囊是包埋在肝脏里的。在大约18周时胆囊向下并在肝脏的下方显露出来［30］。有时，胆囊仍留在肝脏里，在肝脏表面看不到胆囊。

4.1 胆囊缺失或者双胆囊：先天性胆囊缺失与肝外胆道闭锁及其他畸形的发生有关（如，心脏间隔缺损，肠旋转不良）。但是有1/3 000的患者发生胆囊缺失并不伴有其他异常。也有报道显示双胆囊的发生率为3%［31］。有可能是有共同的胆囊颈，然后胆囊裂分为2叶，或者是分别有胆囊体和胆囊管的2个胆囊。在后者中，2个胆囊管可以汇合或分别汇入肝总管。了解这种罕见的变异已经足够，在器官获取或者植入时不需要进行特殊处理。

4.2 胆囊管变异：胆囊管的长度和走行在解剖上存在多样性。胆囊管有可能缺失，哈特曼囊直接开口于右肝管或者肝总管。在这种情况下，无论在供体切取，或者后台，还是受体进行胆囊切除手术时，均需要仔细操作，应先解剖基底部，首先辩认出胆管。胆囊管可以汇入右肝管或者肝总管，并且其汇入肝总管的部位可以在左右肝管汇合部与奥迪括约肌之间的任何部位［31］。需要注意的是，胆囊管在罕见的情况下可以引流肝段或者亚段的胆管（1%）。

4.3 迷走胆管（Luschka胆管）：虽然人们对迷走胆管的本质及其与Huber von Luschka在1863年的教科书里描述的关系仍不了解，但人们普遍接受的是这样一种事实，即1%～2%的患者有从肝实质发出的小胆管穿出胆囊窝汇入胆囊的情况，这些胆管通常来自右肝管系统［32］。

迷走胆管不影响器官切取，但其是术后胆漏的原因，如果在胆囊切除术中发现迷走胆管，应该给予结扎或者缝扎。

5 下腔静脉变异

下腔静脉缺失：肝下的下腔静脉可能会缺失，通过左肾静脉水平的脐静脉系统保持肝后部分的静脉通畅回流。这种异常可能与其他血管异常有关，也可能与胆道闭锁的多脾综合征有关。多脾综合征还包括门静脉走行于十二指肠前方，腹腔内脏转位［11-14］。

5.1 器官获取：通过肝下下腔静脉放血不能排出肝脏内部的血液，需要通过打开右心房的方式来开放肝上下腔静脉，将肝脏的血排放到胸腔里。其他切取按常规进行。

5.2 器官植入：保留供体的肝内下腔静脉，通过背驮式肝移植将其与受体的肝静脉汇合部进行吻合［33］。