糖尿病高危足的危险因素与早期干预研究进展

朱慧娟，童 奥

（中国人民解放军空军总医院，北京 100142）

糖尿病高危足的危险因素与早期干预研究进展

朱慧娟，童 奥

（中国人民解放军空军总医院，北京 100142）

糖尿病；糖尿病高危足；危险因素；干预

糖尿病足是糖尿病常见的慢性并发症之一，全球1.5亿糖尿病患者中15%以上在其病程中发生足溃疡或坏疽［1］。糖尿病慢性并发症中，糖尿病足花费的治疗费用最多、住院时间和康复时间最长，治疗涉及的学科也最多、最广泛［2］；给国家和社会造成严重的负担。虽然国内外对糖尿病足的研究已深入分子水平，但其治疗仍是临床尚未攻克的难题，治疗耗费高而疗效欠满意，复发率高。据报道［3］，对糖尿病高危足患者给予恰当的治疗和护理可以有效防止糖尿病足的发生与发展。因此，早期识别糖尿病高危足，明确高危足的危险因素，加强预防教育，减少糖尿病足的发生已成为当前研究热点。现综述如下。

1 糖尿病高危足的定义和临床表现

1.1 糖尿病高危足的定义和临床分级 糖尿病患者具有发生足部溃疡高风险的足即为高危足。1999年WHO对糖尿病足进行Wagner分级［4］；将糖尿病足分为0～5级，0级：有发生足溃疡危险因素存在，但无破溃；1级：皮肤表面破溃，无感染；2级：有较深的溃疡，影响到肌肉，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5级：全足坏疽。0级亦称为高危足。2007年国际糖尿病联盟（IDF）在针对糖尿病足处置和预防的实用指南中，特别提出对高危足的识别，并给出糖尿病高危足的定义，即糖尿病患者足部并发有严重的周围神经病变、自主神经病变和周围血管病变，有发生足溃疡的危险，但无破溃的糖尿病足［2］。该定义与1999年WHO在Wagner分级中界定的糖尿病高危足相比，两者在内容表述上是一致的。

1.2 糖尿病高危足的临床表现 美国糖尿病协会（ADA）国际糖尿病足工作组将糖尿病足进行了危险系数的分级，高危足处在1级和2级。具体分级：1级为患者存在保护性感觉的缺失，伴或不伴有足部的畸形；2级为存在周围血管病变，伴或不伴有感觉的缺失［5］。Wagner分级法中，高危足的临床表现为皮肤无开放性病灶，通常表现肢端供血不足，皮肤凉，颜色紫绀、苍白，感觉迟钝或丧失，肢端刺痛、灼痛，常兼有足趾或足的畸形等表现［4］。正确认识糖尿病高危足的临床表现对于糖尿病足防治工作的展开具有重要意义，是早期干预的基础。

2 糖尿病高危足的危险因素分析及筛查评估

2.1 危险因素分析

2.1.1 足部外观改变 糖尿病高危足的患者大多存在鸡眼、胼胝、甲沟炎、真菌感染、畸形、潮湿、趾甲异常、皲裂等情况，这些都是导致糖尿病患者足部破溃的高危因素，却很少能引起患者足够重视。周佩如等［6］对门诊就诊的115例糖尿病患者进行筛查发现，存在足部皮肤干燥／皮肤皲裂占19.13%，足畸形／胼胝占25.22%，足部不清洁占20%；且就诊患者当中以中老年糖尿病患者居多，老年患者往往对疾病的认知度不高，其学习、理解、接受知识能力普遍下降，常只注重药物治疗，对糖尿病足高危因素认识不足，因此不能做到有效地预防。倪秀梅等［7］针对452例住院糖尿病患者进行的调查显示，有23.9%存在糖尿病足危险；在危险因素筛查中，趾甲异常70例，真菌感染35例，胼胝6例。由此可见，不管是门诊还是住院的糖尿病患者，均存在一定程度足部外观的改变，但却不能引起患者的足够重视。

2.1.2 足部保护性感觉减退 足部保护性感觉可通过10 g尼龙丝进行判断。将10 g尼龙丝以一定的压力触压足部，判断接触部位有无感觉，无感觉者为保护性感觉丧失［8］。其主要原因为糖尿病周围神经病变导致触觉、温觉、痛觉等浅感觉减退或消失，患者失去自我保护机能，从而导致足部自我保护能力下降，难以感知足部病情变化。此外，糖尿病自主神经病变导致肢端皮肤少汗或无汗，从而可造成皮肤干裂。研究显示，糖尿病患者神经病变发生率高达33.3%［9］。

2.1.3 血管病变 周围血管病变程度与Wagner分级呈正相关［10］。Walters等［11］研究发现，血管病变引起糖尿病足的比例为24.2%。

2.1.4 足底压力异常 研究表明，足底压力增高是预测足部溃疡发生的独立危险因素，相关性达70%～90%；足底压力异常增高对足溃疡预测敏感性最高（特异性高达69%）［12］。国外研究发现，糖尿病患者足底压强以87.5 Pa为阈值，超过此压强值的患者足溃疡的风险要增加2倍［13］。糖尿病患者由于神经病变导致足底脂肪变形异位、足底局部缓冲力降低、压力增大；同时，神经病变导致的足部保护性感觉减退，使得患者对于足底压力的变化不能轻易察觉，未能引起患者重视而及时采取措施，最后致足部破溃。严励等［14］通过对非糖尿病患者人群研究认为，正常人左右足压强分布、不同性别之间足部压强差异均无统计学意义。李亚洁等［15］对2型糖尿病患者的研究发现，糖尿病患者双足压强：男性大于女性，左足大于右足，左足全足压强高于足底压强阈值，表明糖尿病患者足底压力分布较非糖尿病患者存在异常改变。

2.1.5 血糖控制欠佳 控制血糖能有效减缓周围血管和神经病变发生的概率，严格控制血糖是关键的一步。但多数老年患者一旦病情控制后，往往易忽视自我控制，甚至自行停药或不能按时服药，使血糖控制不利，引起各种并发症。

2.1.6 足部护理相关知识缺乏 因糖尿病足导致截肢的患者中，超过85%通过加强足部护理是可避免的［16］。俞玉飞［17］调查发现，知晓糖尿病足的危害及日常护理知识的患者仅占6%，坚持主动足部护理的患者只占11.7%。一方面可能由于对糖尿病足部护理的宣教不到位，另一方面，糖尿病高危足的患者因没有到足部破溃阶段，也容易忽视足部护理。对于新诊断的糖尿病患者，多数未出现高危足因素，当对其讲足部护理时，患者常常不理解，认为自己才诊断糖尿病，不可能发生糖尿病足［6］。另外，也可能与护士进行健康宣教后未进行有效评估及随访有关。

2.1.7 其他 年龄、病程及糖化血红蛋白（HbA1c）都是糖尿病高危足的危险因素。威斯康星州的一项研究发现，HbA1c每增加2%，溃疡的发生率则增加1.4～1.5倍［18］。一项随机对照研究发现，既往有溃疡史者再次发生溃疡的危险是无溃疡史的13倍［19］。因此，有足部破溃史者，均属糖尿病足高危人群。

2.2 高危足筛查及评估方法

2.2.1 足部情况筛查表 目前评估糖尿病高危足主要根据《糖尿病足国际临床指南》中糖尿病足高危人群的高危因素［2］和Gavins足危险因素加权值积分法［20］。糖尿病足危险因素包括诸多方面，将相关危险因素加权进行评分，1～3分为低危足，4～8分为中危足，9～13分为高危足［21-22］。黄瑶等［23］认为这两种方法较抽象。胡鹏等［24］在这两种方法的基础上制定了糖尿病足高危因素评分量表，并对信度和效度进行了研究，结果表明该量表可用于评估糖尿病患者足部状态和分度。

2.2.2 神经病变筛查 周围神经病变检查包括针刺觉、温度觉等，主要是了解患者是否存在保护性感觉减退或丧失［25］；临床上最常用的是温度觉、振动觉和压力觉，温度觉测定有定性和定量之分。周围神经病变的检查相对比较简单易行。

2.2.3 血管病变筛查 ①下肢动脉搏动触诊。可通过扪及足背动脉、胫前动脉和胫后动脉，根据搏动强弱来了解足部血管病变。②踝-肱指数。反映下肢血压与血管状态非常有价值的指标，简便、无创、客观、有效，是诊断下肢动脉病变的最佳无创指标。③经皮氧分压。可反映微循环状态和周围动脉供血情况，＜30 mmHg提示周围血液供应不足易发生溃疡［26］。

④血管超声。可显示大血管的形态、狭窄程度、部位和血流动力学异常，其缺点为不能准确反映微血管病变。

2.2.4 足底压力筛查 国外已研制多种方法测定足部不同部位压力，如Matscan、Footscan系统等。目前临床运用较多的是FootScan系统，诸多学者通过应用Footscan平板式足底压力测量仪对社区糖尿病患者进行足底压力检测，发现足底压力与周围神经病变、血管病变、胼胝呈正相关；足底最易发生溃疡的区域依次为足底中部、足后跟、第二趾骨、大足趾［27-28］。定期对糖尿病患者进行足底压力筛查，可及时筛查出高危足，进行有效干预以免足部破溃。除足部压力检测外，还应了解引起压力增高的原因。有学者认为，引起足底压力增高的原因包括神经病变、体质量增加、骨和结缔组织构造改变、关节活动受限、皮肤改变、胼胝形成及体位和步态改变等［29］。另外，骨的异常变化和关节活动受限也与压力增高有关。总之，足溃疡危险性增加主要是在神经病变基础上多种生物力学的复合作用导致的。

3 糖尿病高危足的干预

3.1 糖尿病高危足的治疗 糖尿病高危足最明显的特点就是无开放性溃疡，如及时有效地干预，能将糖尿病足的进一步恶化扼杀于萌芽中。近年来，临床治疗糖尿病高危足的探索取得了良好效果。邓建华等［30］发现，补阳还五汤对糖尿病高危足具有较好的临床疗效。中药熏蒸具有温经散寒、疏通经络、活血止痛作用，疼痛局部在温热刺激下新陈代谢加快，促进病理性产物及致痛物质吸收，热作用还可缓解肌肉痉挛使神经兴奋性降低，可有效缓解足部血管病变引起的足部发凉、疼痛等症状［31-32］。王竹风等［33］在控制血糖水平、中药内服及前列地尔应用的基础上加用糖足方浴足治疗，能使皮肤发凉、麻木或刺痛、感觉迟钝等症状及踝肱指数较前改善。尽管目前治疗方法及研究较多，但在分子生物学水平的深入研究，及有效的中西医结合治疗方法仍有待进一步研究。

3.2 糖尿病高危足的护理

3.2.1 加强血糖控制，了解血管、神经病变情况 研究证实，严格控制糖尿病患者的血糖、血脂、血压和体重，能减少微血管和大血管并发症［34］。告知患者饮食治疗是糖尿病治疗的基础，应严格和长期执行；指导患者选择低糖、低盐、低胆固醇、优质蛋白、高维生素食物，戒烟限酒；积极参加合理的运动锻炼。糖尿病周围神经病变可使足部失去自我保护机制、容易损伤；而运动神经病变通常可以是足部小肌肉萎缩、足趾畸形和脂肪垫的前移，均可造成足底压力的异常。因此，应建议患者定期进行神经病变、血管病变的检查。教会患者学会如何触摸足部动脉搏动情况，以判断足部血流。指导其了解血管、神经病变的临床表现，如出现麻、凉、痛及感觉能力下降时，及时就诊。

3.2.2 实施心理干预 糖尿病高危足患者负性情绪较高，其生存质量普遍低下，两者呈负相关［35］。糖尿病足病程长、愈合慢、花费高，常给患者和家属造成极大的心理负担，患者易产生悲观、失望、焦虑、抑郁等情绪，甚至有自杀念头，这些负性情绪给治疗和护理带来严重的不良影响。Phillips［36］提出，糖尿病患者出现的负性情绪应作为一种严重的、特殊的并发症来处理。在临床过程中，责任护士可以通过采用心理状态评估量表来了解患者的心理状态，针对患者的负性情绪进行积极干预。除药物治疗外，还要有目的、有计划地对患者进行心理疏导，如采用心理讲吧、同伴教育、参加运动等方法，调节患者的心理平衡。

3.2.3 进行足部护理 应高度重视对患者的健康教育，指导其自我检查。具体项目包括：足部皮肤有无红肿、破损、干燥或潮湿，有无鸡眼、胼胝或水疱，并重点检查足趾之间。观察足部有无肌肉萎缩、畸形，如拇外翻、高弓足、杵状趾等。护理方法如下：①注意足部卫生，每天温水（水温低于37℃）洗双足，时间5～10 min。②趾甲修剪应平趾指端、磨平，不自行处理异常趾甲。③选棉质透气袜、宽松适宜鞋，避免高跟鞋、尖头鞋；必要时采用治疗性鞋、袜、鞋垫可降低足底压力。④及时治疗脚气、灰趾甲、嵌甲、鸡眼等足部疾患。⑤定期进行足底压力检测，通过足底压力分析，了解患者足部形态特点和压力分布的异常情况，指导患者进行合理的足部保护。足部变形的糖尿病患者可选择特制的保护鞋，这种“量身订制”的保护鞋可有效分散皮肤易损点的压力。⑥通过踝臂指数和感觉阈值实施糖尿病足强化健康教育［37］。

3.2.4 健康教育 周娜等［38］采用病友会的方式对患者进行相关知识宣教，取得良好效果。在病友会中，由患者以现场教学方式介绍自己治疗糖尿病的经验教训，相比于医护人员的讲解，通过病友切身体会的描述，更能使患者以积极的心态接受干预，并使他们学到更多糖尿病足部保护知识，达到良好的同伴教育效果。梁月英等［39］开展的互助治疗形式也达到了良好效果，同样说明了这一点。患者出院后，可通过电话回访了解患者和家属掌握糖尿病高危足防治知识的情况，鼓励其将相关知识充分运用到日常生活中，达到防治糖尿病高危足破溃目的［40］。糖尿病足的发生是周围血管病变与周围神经病变共同作用的结果，治疗难、复发率高、老年患者多。因此，在患者中进行反复教育是必要的，且借助教育工具可起到事半功倍效果，可将糖尿病高危足的危险因素及护理要点制成台历式知识册放

于患者床头，起到实时宣教的作用。

4 小结

糖尿病高危足的发生与诸多因素有关，定期对糖尿病高危足进行足部筛查和危险因素分析，并对患者各自存在的危险因素进行针对性的护理教育和早期干预，可减少糖尿病足的发生，提高患者的生活质量。

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R473

A

1009-8399（2015）06-0074-04

2015-01-16

朱慧娟（1984），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。

童 奥（1965），女，副主任护师，本科，主要从事护理管理。