隐匿性乙型肝炎病毒感染与肝移植术后新发乙型肝炎

解曼，饶伟（.青岛大学附属医院消化内科，山东 青岛；.青岛大学附属医院器官移植中心，山东 青岛）

隐匿性乙型肝炎病毒感染（OBI）是慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染所致，是指肝组织中HBV DNA阳性（血清HBV DNA阳性或者阴性），同时目前已有的检测手段检测乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）阴性的临床状况［1-2］。对OBI的研究历史已有近40年［3］，目前临床已经认识到OBI是一个全球性公共卫生［2，4］，特别是在HBV中高流行地区，OBI在流行病学、肿瘤学、器官及组织移植学等多方面有重大的临床意义。近些年，肝移植在我国临床逐渐普及，越来越多的肝移植医师注意到了OBI引起的肝移植术后新发HBV的问题，本文将OBI对肝移植术后新发HBV的影响做一综述。

1 概 述

OBI患者的外周血中只可检测出低水平HBV，大多数的OBI患者血清HBV DNA定量平均水平为32～62拷贝/ml或者5～10 U/ml（波动范围＜10～425拷贝/ml），超过95%的OBI患者血清HBV DNA定量不超过200拷贝/ml［5］。由于这种感染的特殊性，在高敏感性的聚合酶链反应（PCR）应用于临床后，对OBI的研究才开始深入进行。OBI的发病率与检测HBsAg和HBV DNA定量的试剂敏感度密切相关，同时与该地区HBV感染的流行率呈正相关，因此，临床探讨OBI的发病率时需要考虑其检测试剂的敏感性。

不同人群中OBI的发病率相差很大，一般来说，HBV感染低风险人群和无慢性肝病人群与HBV感染高风险及合并肝脏疾病人群相比，前者的OBI发病率更低［6］。目前，肝组织中HBV DNA是诊断OBI的金标准［2］，但是肝组织内HBV DNA的检测方法并没有像血清学那样建立标准，导致大多数研究的检测方法不统一，对研究结果的影响也较大。由于研究方法的限制，针对OBI的研究在很长一段时间内并没有得到很好的发展。就肝移植方面而言，由于肝移植手术涉及供体和受体两个方面，并存在术前、术后两个状态，因此，导致OBI在肝移植方面的研究所涉及的内容相当复杂，需要深入研究的内容很多。特别是近些年随着肝移植技术的发展，长期生存和医疗费用的降低已逐渐成为临床关注的重点，在这种情况下，对肝移植术后HBV感染的研究具有现实意义。然而，事实上，目前全球针对肝移植背景下的OBI研究仍十分有限。

2 乙型肝炎病毒核心抗体（Anti-HBc）阳性的供体引起术后HBV感染

目前肝移植技术本身已经趋于成熟，在全球范围内供体都是制约肝脏移植发展的最主要因素。近10年来，Anti-HBc阳性供体导致术后新发HBV感染的研究较为广泛。HBV在全球范围内流行，并且在约1/3的人口中呈中/高流行趋势［7］，这就意味着在世界范围内的大多数地区，既往暴露于HBV感染的人群在整体人群中占有相当的比例。据统计，在北美等HBV低流行区，Anti-HBc阳性的人群约有3%～15%；而在HBV中/高流行的地区，该比例则大于50%［8］。这就导致肝移植供体中可能存在相当比例Anti-HBc阳性的供体，虽然一些学者认为应该限制此类供体的临床应用，但是这个策略在HBV中/高流行区显然并不可行。目前的研究表明，62.5%的Anti-HBc阳性患者肝内可以检测到HBV DNA和共价环状闭合DNA（cccDNA），即存在OBI［9］。肝移植术后患者在免疫抑制剂和激素的作用下，肝脏原有的HBV被再次激活，从而导致术后新发HBV感染。

Anti-HBc阳性的供体应用于临床有两种情况。就患者而言，由于术后需要长期使用人乙肝免疫球蛋白（HBIG）联合核苷（酸）类似物（NUCs）的HBV复发预防方案，这类供体相对安全。目前大多数临床证据表明，HBsAg阳性的受体接受抗乙型肝炎核心抗体（Anti-HBc）阳性的供体后，乙肝复发率并不会增加；但是也有研究发现，HBsAg阳性的受体在接受Anti-HBc阳性的供体后HBV复发率增加，并且复发的时间较接受Anti-HBc阴性的供体缩短［10］。虽然这些研究的结论并不一致，但是考虑到新一代NUCs应用于临床，其抗病毒能力增强、耐药屏障增加，可以预测未来Anti-HBc阳性的供体应用于HBsAg阳性的受体后其安全性应该可以得到保障。

用于非HBV相关的终末期肝病：目前临床研究的重点是HBsAg阴性患者接受Anti-HBc阳性供体时的临床问题。包括两个方面：① 既往未暴露于HBV感染的患者接受Anti-HBc阳性的供体；② 既往曾暴露于HBV的受体接受Anti-HBc阳性的供肝。总体来说，Anti-HBc阳性的供体可以导致约25%～95%的HBsAg阴性受体术后出现新发HBV感染［8，11］。既往感染HBV的患者术后出现新发HBV的感染率较低，Anti-HBc和Anti-HBs双阳性的受体对Anti-HBc阳性的供体耐受性最好，目前的荟萃分析表明这类受者在肝移植术后仅有1.4%（2/68）的患者会出现新发HBV感染；Anti-HBc阳性而Anti-HBs阴性的患者术后新发HBV感染率与Anti-HBs阳性而Anti-HBc阴性的受者差不多，均约为15%（5/38）；Anti-HBc和Anti-HBs均阴性的患者在术后出现新发HBV感染率最大，约 50%（82/172）［8，12］。目前的研究倾向于对Anti-HBc阴性的受者在接受Anti-HBc阳性的供肝后予以长时间预防新发HBV感染的治疗；而Anti-HBc和Anti-HBs双阳性的供体术后不需要予以预防措施，但仍需要长期密切检测HBV相关的血清学标志物和HBV DNA定量。

关于术后预防新发HBV感染治疗方案目前尚无结论。最近的一个荟萃分析表明，拉米夫定联合HBIG较拉米夫定单药预防术后新发HBV感染的效果相同（4/110，3.7%比2/73，2.7%）［11］。考虑到大多数Anti-HBc阳性供肝内HBV DNA的含量较低，拉米夫定可以有效地抑制病毒复制，长时间治疗的耐药变异率会远低于HBsAg阳性的患者，故对大多数HBsAg阴性的受体而言，拉米夫定单药预防术后新发HBV感染可能是一种既经济又有效的选择［12］。随着新一代高效、低耐药抗病毒药物的应用，相信NUCs对预防Anti-HBc阳性供体术后新发HBV感染的预防效果会更佳。

目前器官的严重短缺导致临床逐渐扩大器官的供应池，逐渐减少了对器官的限制，随之而来的可能是更多的临床问题，临床医师需要充分了解患者的情况，在移植手术前评估患者感染的风险，及时予以正确的处理，减少术后HBV再激活或复发的风险，提高患者的生存质量，减少其医疗负担。

3 受体OBI引起术后HBV感染

近些年，随着对OBI逐渐深入的研究，受者术前OBI在肝移植中的影响逐渐被临床认识。关于受者OBI对肝移植术后HBV感染影响的研究最早是由Chazouilleres完成的［13］。加州大学洛杉矶分校的Chazouilleres 和他的团队研究了207例术前HBsAg阴性的肝移植患者，其中20例患者肝移植术后HBsAg阳性，作者证实了其中7例患者的感染源：5例患者术前存在OBI（4例受者术前病肝中可以检测到HBV DNA，1例患者术前血清中可以检测到HBV DNA），2例患者的供者血清HBV DNA阳性。所有受者和供体术前均未发现HBV感染的血清学标志物。其中2例患者病肝中的HBV DNA和术后血清中HBV DNA基因同源性达到100%；2例患者术后血清的HBV DNA与供者血清HBV DNA的同源性为100%。

近期，Shetty等［14］利用高敏感性的实时PCR检测表明：在丙型肝炎病毒（HCV）感染导致的终末期肝病肝移植的44例患者中，OBI的流行率是50%。所有的患者手术前后的HBsAg均阴性。由于采用高敏感性的检测方法，在这22例OBI患者中，有13例患者血清中也可以检测到HBV DNA。肝移植术后8周这13例患者血清中仍可以检测到HBV DNA，而术后24周这些患者中仅有7例仍可以检测到HBV DNA。另外，2例在移植肝内及术后8周血清中均未检测到HBV DNA的患者在术后24周血清中检测到HBV DNA。但是单因素分析表明：术前终末期肝病模型（MELD）评分、Anti-HBc阳性、静脉药物成瘾史、术后病理证实原发性肝细胞癌和OBI的产生密切相关；多因素分析表明，Anti-HBc阳性和静脉药瘾史与OBI呈正相关。年龄、性别、种族与OBI的出现无相关性，OBI的患者术前MELD评分更高，但OBI并不影响术后丙型肝炎复发，与术后生存率也无相关性。

Roche等［15］分析了HBsAg阴性的肝移植受者在手术后新发HBV感染的来源和临床意义，在570例HBsAg阴性患者中，20例患者（3.5%）在肝移植术后出现HBV感染，时间为手术后10.2个月（1.5～34.0个月）。对肝移植受者手术前后血清及肝组织检查发现，7例患者术前血清HBV DNA阳性，1例患者术前肝内HBV DNA阳性，说明在这20例新发乙肝的患者中，有8例OBI，其中7例患者在HBV激活后行肝脏穿刺，病理结果提示：1例未见明显异常，4例呈慢性乙肝表现，1例呈急性乙肝表现，1例呈肝硬化表现。该研究提示，术前患者的OBI可以导致术后HBV再激活，并出现典型的HBV感染表现，部分患者肝脏病情进展较快，可再次出现肝硬化。对供体的血清及肝组织检查发现，其中1例供者血清HBsAg阳性，3例血清HBV DNA阳性，4例供肝HBV DNA阳性。并未发现供体来源的HBV感染和术前受者OBI导致的HBV感染在HBV复发时间上有差异。无论是供体来源的新发HBV感染或者是受体OBI导致的HBV再激活，术后HBV DNA均可高水平复制，并伴随肝脏损伤，其中2例患者因为HBV导致肝硬化需要二次肝移植，仅有2例患者实现HBsAg消失，5例患者HBV DNA阴性。从这个研究中可以得到以下结论：HBsAg阴性的肝移植受者，术后出现HBsAg阳性的概率不大，大多数感染源可以确定，术前OBI和供体来源的HBV都可以作为术后HBV感染的来源，术后的这种HBV感染可以导致严重的肝损伤，需要给予抗病毒治疗。

我国是HBV感染的中流行地区（2%～8%），20世纪以前则是高流行地区（＞8%）［7］。20世纪初开始在我国大力推广的HBIG联合乙肝疫苗的免疫预防方案大大降低了我国12岁以下儿童的感染率，从而降低了整体流行率，但是对20岁以上人群的感染率并无明显影响。急性自限性HBV感染过后，绝大多数患者体内仍可检出HBV DNA，OBI的流行率与HBV感染的整体流行率呈正相关，慢性肝病患者中OBI的流行率更高，由此可推测，在我国非HBV相关的终末期肝病肝移植受者中，OBI可能有较高的流行率，这种隐匿性感染是否会导致肝移植术后乙肝再激活值得临床进一步探讨。

4 输血相关OBI引起肝移植术后HBV感染

肝移植术后的HBV感染还有可能来自于肝移植中的输血，即来源于OBI阳性的第三方血液。HBV DNA阳性、HBsAg阴性的情况除了OBI外，还有急性HBV感染时HBsAg血清转换前的窗口期。在HBV感染趋向恢复时，HBsAg滴度下降，Anti-HBs逐渐出现，此时由于两者的相互作用，在Anti-HBs掩蔽中的HBsAg很难检测出来，血清HBsAg和Anti-HBs检测为阴性（多数Anti-HBc阳性），但是血清HBV DNA阳性，这种情况被称为窗口期。OBI和HBV感染窗口期的鉴别只能通过连续检测，而窗口期曾一直被认为是引起输血感染HBV的主要原因。事实上，在HBV B基因型和C基因型流行的东南亚，约有90%的人口曾暴露于HBV［16-17］，远远高于HBV低流行区的北美，但是这并不意味着东南亚献血员中窗口期患者的检出率高于北美，因为在HBV高流行区绝大多数患者在幼年时期即感染HBV，高流行区窗口期的发病率并不高。因此，无论在HBV高流行的东南亚或者HBV低流行的北美，OBI而不是窗口期才是导致输血感染HBV的主要原因［18-19］。

OBI的检出除与检测手段密切相关外，还与地理位置及检测人群有关。在HBV低流行地区的西方国家，既往暴露于HBV的人群比例约为5%，约有0.1%～2.4%的HBsAg阴性、Anti-HBc阳性的献血者为OBI。而在HBV中流行区的中国，既往暴露于HBV的人群比例高达70%～90%，约有6%的 HBsAg阴性、HBc阳性的献血员为 OBI［5，20-21］。

目前，利用高敏感的HBV核酸检测方法检测血清阴性的献血员（HBsAg和Anti-HBc均阴性），在北美OBI的检出率为1 / 350 000～610 000，在欧洲大概是1∶200 000，日本是1∶5 000，而东南亚最高是＜1∶5 000［20，22］。外科手术技术及医疗支持手段的进步使得目前肝移植手术中的用血量逐渐下降，但是，在我国，OBI献血者的血液成分仍有可能是术后HBV感染的一个重要因素，特别是我国目前尚未在血液检查中加入HBV DNA作为常规检测项目。

总之，在肝移植的情况下，一旦出现术后HBV感染，需要长时间甚至终生的抗病毒治疗。随着肝脏移植技术进步，长期生存患者增加，抗病毒治疗会占用越来越多的医疗资源，因此OBI感染对肝移植领域的影响需要肝移植医师投入更多的关注。