复极异常心电图表现对冠心病的诊断及预后价值

苏冠丽 刘刚 郑明奇 李斌

复极异常心电图表现对冠心病的诊断及预后价值

苏冠丽 刘刚 郑明奇 李斌

心电图是目前临床应用广泛且实用的冠心病诊断及预后评估工具，而心肌复极异常的心电图表现尤其重要。复极异常主要体现在心电图ST段、T波和QT间期的改变上。本文对ST段、T波、QT间期分别进行了详细论述，总结了各项指标对冠心病的诊断及预后评估的价值，并对其局限性进行分析，为其更好地投入临床应用提供依据。U波对缺血性心脏病诊断的特异性较高，但临床研究相对较少。此外，T波电交替和T波峰末间期(Tp-Te)也是心肌复极的指标，但因目前临床应用较少，且主要与恶性心律失常相关，未作具体阐述。

冠心病;复极异常;心电图;ST段;QT间期;T波峰末间期

目前，我国心血管疾病的发病率和死亡率逐年上升，每年急诊科因胸痛或相关症状提示急性冠脉综合征的患者有近600万例［1］。心血管疾病已成为我国人民健康的头号杀手。据统计，每年有350万人死于心血管病，占疾病总死亡率的41%，每年耗资3 000亿，而这其中主要表现为冠心病。可见，能够有效地对冠心病进行早期诊断及预后评估，对改善我国心血管病高发现状有着不可估量的经济和社会意义。随着人们对疾病的认识更加深入，通过介入手段治疗心脏疾病越来越为大多数医生及患者所接受和推崇。在这个介入手段盛行的年代，如何借助简便且无创的手段对冠心病患者进行评估，对患者来说更具有极为重要的意义。大量数据表明，心电图能够预测心脏不良事件的发生，尤其是在急诊中起着决定性的作用［2］。而与心肌复极异常有关的指标，如ST段、T波、QT间期等在冠心病的诊断及预后评估中逐步显现出重要的地位。随着心电技术的逐步发展，一些新的指标，如T波复杂性描述等也被证明是冠心病的独立预测因子［2］。

心肌复极异常心电图表现在ST段、T波、QT间期等的改变上;U波代表心肌复极结束后的电机械现象，也归入心肌复极异常［3］。复极异常不易得出自动化分析报告，如何正确分析复极异常心电图及其与冠心病诊断和预后的关系成为研究的焦点和方向。下面分别对心肌复极异常的各项心电图指标进行分析。

1 ST段

心电图ST段抬高或压低提示心肌缺血，可以预测患者在长期和短期发生不良事件的风险［4－5］。之前，很多数据已明确阐述ST段压低与心血管病死亡率之间有着极为紧密的联系［5］。Becker等［6］在20多年前就已经指出，关注ST段改变对冠心病患者的疾病诊断及预后评估具有不可估量的价值。

ST段改变主要有ST段压低、ST段水平延长和ST段抬高。

1.1 ST 段压低

心电图ST段压低在冠状动脉心脏疾病中是一个常见的现象，而且常常提示某些心血管事件。分析心电图ST段变化，对冠心病患者的危险分层、管理及预后评估均有着重要意义［7］。

第三版心肌梗死全球定义中明确指出:心电图两个相邻导联出现ST段水平或下斜型压低≥0.05 mV即提示存在心肌缺血［8］。研究数据表明，ST段与心肌梗死长期预后有明确的关系，Perino等［9］采集了1987至1999年共43 661名心肌梗死患者的静息心电图，并平均随访7.6年(SD 3.8)，发现有两个导联出现ST段水平或下斜型压低对预测心血管病死亡的敏感性从单独导联ST段压低时的1%提高至5%，特异性超过99%。而且，还发现上斜型ST段压低较水平及下斜型ST段压低更为敏感。同时，Lembo等［10］证明，胸前导联V1～V4ST段持续性压低超过24 h，即可以确定为急性透壁性下壁心肌梗死的高危人群。同时，他们通过血流动力学及非侵入性证据表明，此种心电图可提示更广泛的心肌损伤，在对有此种心电图患者的90 d的随访中，再复发心肌梗死及心源性猝死的比例达60%。因此，心前区的初始级(V1～V4导联)ST段压低有助于确定入院时患者是否属于下壁心肌梗死的高风险人群，而持续24 h ST段压低的心电图表现有助于选择哪些患者为高风险人群，从而进一步预测心脏事件的发生。但Greenland等［7］对患者进行长达22年的随访，发现心血管疾病死亡率与ST段压低并无显著关系，ST段压低为心血管疾病死亡率的短期预测因子，与长期死亡率无明显相关性。ST段压低性改变可以出现在急性心肌缺血的情况下，也可出现在慢性长期缺血的患者心电图中，我们需进一步评估其动态改变才能进行判断;是否有更好的方法或新的指标解决这个问题，有待进一步发掘与探讨。

1.2 ST段水平延长

心电图ST段水平延长是指ST段在基线水平≥0.12 s，曹莉芳等［11］对66名胸痛患者进行分析，通过对延长组(ST段水平延长≥0.12 s)和对照组(ST段＜0.12 s)冠状动脉造影阳性率进行对比分析，发现当ST段水平延长≥0.12 s时，两组间冠状动脉造影阳性率差异有统计学意义(P＜0.01)，ST段水平延长≥0.12 s能识别早期心肌缺血，是常规心电图工作中诊断冠心病较准确可靠的指标之一。

1.3 ST 段抬高

ST段抬高主要出现在早期复极及急性心肌梗死急性期。J波之后紧跟快速上升的ST段抬高是早期复极的普遍现象，在健康人群中常见，未发现任何不良预后意义。在J波后出现水平或压低的ST段，对恶性心律失常的发生有预测意义［12］。有研究表明，以ST段抬高性心肌梗死入院的患者中，约3.5%在冠脉造影结果中未见冠心病，而此类人群在30 d及三年的跟踪随访中，死亡率明显较低［13］。另有证据表明:新入院患者心电图aVR导联ST段持续抬高＞6 h，是入院后30 d内发生不良事件的独立预测因子［14］。

2 T波

T波代表心室复极的表面上的心电图期限。心电图T波异常是非常常见的，经常为潜在的心脏疾病提供非常有价值的信息。Lin等［1］对8 298名有急性冠脉综合征潜在风险的急诊患者进行分析，发现T波异常与患者30 d心血管事件有较高的相关性。在急诊就诊时便存在孤立的T波异常，甚至患者无冠心病病史，对患者30 d心血管事件有预测意义［15］。

T波改变主要分为T波倒置、T波高尖及T波形态学改变。

2.1 T 波倒置

心电图T波倒置与其他高风险临床特点有关，但它不是非ST段抬高型急性冠脉综合征的长期和短期死亡率的预测因子，T波倒置不提供GRACE(全球注册心血管事件)风险模型之外的预测价值，而且，就ST段压低对冠心病的独立预测价值而言，是否伴有T波倒置对其没有叠加意义［16］。但在急性心肌梗死后T波早期及延迟(24～36 h后)正常化对冠心病有不同的预测意义［17］。早期T波正常化是不严重的冠脉狭窄引起的心肌损伤的独立预测因子，而延迟T波正常化是医院择期选择血管成形术的独立预测因子。大多数有持续负性T波的患者是带有心肌损害出院的，但对于有持续性T波倒置的患者应进行密切观察并进一步评估其心肌生存力［17］。此外，T波倒置可以很好地区分肺栓塞及急性冠脉综合征。有研究表明:在存在负性T波的肺栓塞及急性冠脉综合征患者中，在Ⅲ导联或V1导联伴或不伴V1、V2导联T波加深能简单而准确地区分肺栓塞及急性冠脉综合征［18］。对于巨大倒置的T波，目前没有确切的定义，比较认可的是指体表常规导联心电图中，以TP段为基线，至少三个连续导联出现幅度≥10 mm(≥1 mV)的T波倒置［19－21］。巨大倒置的T波多见于冠心病(不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、愈合期/陈旧期心肌梗死、缺血性心肌病)和肥厚型心肌病(特别是心尖肥厚型心肌病);此外，还可见于高血压性心脏病、扩张型心肌病、出血性脑卒中、Takotsubo心肌病等。吴兴安等［22］对206名显示巨大T波倒置的患者进行分组分析，其中一过性T波者92例，持续性T波者114例;结果一过性T波组中T波对称和不对称形态者冠心病组中有58例和20例，与非冠心病组比较差异均有统计学意义。这说明一过性巨大倒置T波呈对称性倒置，对冠心病主要是急性冠脉综合征有预测价值。在持续性T波组中，总体上T波形态在冠心病组与非冠心病组间差异无统计学意义。但是，当心电图未提示左心室肥厚时，倒置T波对称性组冠心病占85.7%，与非冠心病组差异有统计学意义，故心电图没有左心室肥厚时，如存在持续性对称的巨大倒置T波，对冠心病亦有诊断和预测价值。

2.2 T 波高尖

T波高尖主要表现为超急性期ST段心肌梗死、高血钾、早期复极，且与左心室肥厚有关。超急性期T波高尖应该专指ST段抬高性心肌梗死的显著T波。T波高尖是急性心肌梗死最早的心电图改变之一，临床描述为超急性T波，且有随后的ST段及Q波变化，通常是显而易见的。它是高尖、广泛的非对称性形态，这些变化都是短暂的，很可能发展为急性心肌梗死的比较典型的ST段抬高。当然，患者是否出现缺血性胸痛等临床表现是分析此类心电图必须要考虑的条件。早期复极的T波高尖一般出现在年轻患者中，早期复极的心电图通常显示弥漫性弓背向下的ST段抬高且与QRS连接含糊不清，终止于对称的高大T波。在风险血钾升高预期的患者中，当血钾浓度＞6.8 mL/L时通常会发生高钾T波。如果高钾血症被怀疑为T波异常的原因，那么心电图应检查肾功能衰竭的心电三联体(突出的T波、QT间期延长和左心室肥厚)。左心室肥厚的T波异常通常表现为左室高电压、胸前导联T波高尖、复极部分呈QS型伴随ST段抬高［15］。

2.3 T波形态学改变

T波形态学改变的分析指标包括:T波面积(T-loop area，TLA)、总 QRS/T 夹角余弦(total cosine R-to-T，TCRT)、T 波形态学变异(T-wave morphology dispersion，TMD)和 T 波残余(T-wave residuum，TWR)。Okin等［23］对1 729名美国印第安患者进行12导联心电图记录，分别进行校正的QT间期(QTc)测量及T波主成分分析(principal component analysis，PCA)、T 波形态学分析，并对患者进行(4.8 ±0.8)年的出院后随访，结果显示:T波形态学分析更优于QTc对心血管病死亡率的预测，证明了T波形态学分析提供了超越QT间期和PCA对心血管死亡率预测的额外信息。杨啸林等［24］对2 514名患者进行分析，表明T波形态学分析是独立于QT间期以外的用来评价心室复极不一致性的重要指标，但它受性别、年龄、血压、左心室肥厚等因素的影响。另有其他研究表明，TCRT对于无冠心病史患者出现新发心力衰竭具有独立的预测价值［25］;在对芬兰5 917名患者进行的研究中，TCRT、TMD、TWR是心血管疾病死亡风险的独立预测因子［26］。总之，T波形态学分析在心电图复极异常分析中逐步显现出不可忽视的作用。

3 QT间期(QT间期离散度QTd、校正的QT间期QTc)

长QT间期或校正的QT间期与心肌复极是相关的，QT间期延长与潜在致命性室性心律失常相关［3］。相关研究指出，在无症状冠心病患者(包括儿童)中，长QTc(通常＞440 ms)与心脏事件，特别是猝死的相关性增大［27］。但是，用QT间期作为心脏事件的预测指标也存在一定限制，因为在无事件发生患者当中，此作用存在很大重叠。另外，在实际的临床工作中，测量QT间期，尤其是在一些T-U异常的心电图中，较难得到可靠的数值。这时，人们更倾向于通过测量aVR及aVL导联(U波不明显)来获得测量值［3］。对于先天性长QT综合征患者来说，QT间期和QTc的时限有预后意义，当QTc＞500 ms尤其可以预测一些异常QT基因型(LQT1和LQT2)患者发生猝死的风险［28］。

QT间期离散度(QTd)指在每个心电图导联(aVR导联除外)所测量的最长和最短QT间期的差值，是代表不同心脏区域心肌细胞复极不均一性的指标。QTd异常会使许多心脏疾病和非心脏疾病患者发生猝死和心律失常的风险增大［29］。Zimarino等［30］对612名缺血性心脏病患者平均随访4年，发现QTd较低、肌酸激酶同工酶(CK-MB)正常的PCI术后患者与QTd增加、CK-MB升高的患者相比，后者病死率升高。胡慧英等［31］对我国679例年龄大于60岁的冠心病患者PCI术前及术后进行分析，发现冠心病组QTd及校正QT间期离散度术后较术前明显降低，且与冠状动脉狭窄的范围及程度相关，由此说明QTd及校正QT间期离散度在临床上对心肌缺血有预测作用，可以作为PCI术预后评估的有效的无创指标。

此外，据相关文献报道:心肌梗死后，非正常的静息QT动态性对恶性心律失常、心源性猝死、全因死亡有很好的预测价值［32］。

虽然QT间期对缺血性心脏病有较大的预测价值，但QT间期的测量目前仍受多方面的干扰。需根据性别、年龄、心率、QRS波群等进行校正，且受人为因素干扰。而这种影响也许只能通过自动检测技术才能得到轻度改善。

4 U波

U波是出现在T波之后的低频低振幅波，是心脏的一种电机械现象［3］。目前国际上学者对U波改变的研究逐渐增加，关于U波改变对缺血性心脏病的诊断价值的研究也日益增多。杨学玲等［33］对60名疑似冠心病患者进行心电图检查，并对U波进行分析，发现U波改变对缺血性心脏病诊断的特异性较高，特别是出现运动后U波改变时，更应注意缺血性心脏疾病的可能。

T波电交替是指T波振幅呈现逐搏交替性改变。它的出现预示着潜在的心室复极不稳定，是恶性心律失常的预测指标之一，但静息心电图不会出现T波电交替现象，需进行负荷试验激发，并需要使用特殊分析软件。目前认为T波电交替的临床应用价值未得到全面肯定，但它在识别恶性心律失常高危患者方面有巨大潜力［3］。

T波峰末间期(Tp-Te)是近年提出的心电学指标。心室复极不均一，在心电图中可表现为Tp-Te间期延长［34］。已有相关证据表明:Tp-Te间期与恶性心律失常及心源性猝死相关。

目前已有大量证据表明，心电图心肌复极的一些指标对心脏疾病有明确的诊断和预测作用，而且已逐步广泛应用于临床，尤其是对冠心病和心功能不全有特殊的临床意义。虽然要获得其他一些指标还需要特异性试验，但一份心电图记录就可以为我们提供很多诊断及预后信息［35］。另外，心电图涉及患者心律失常、自主神经功能紊乱、心肌缺血等多方面风险，也是它的一个优点所在。鉴于心室复极不均一性对恶性心律失常的发生有重要的预测意义，进一步研究能反映复极离散度增加的体表心电图指标已被提上日程。

总之，心电图对冠心病的诊断及预后预测价值在当今侵入性和药物治疗心脏病的年代有相当重要的作用，并且，对患者选择个体化、合适、正确的临床治疗方案有重要的决策作用。对临床医生来说，在不同的临床情况下，正确识别和测量这些参数，增加患者危险分层的可靠性，使其能更好地应用于临床，实现心脏病患者个体的合理化管理，具有很大的挑战性。

［1］Lin KB，Shofer FS，McCusker C，et al.Predictive value of T-wave abnormalities at the time of emergency department presentation in patients with potential acute coronary syndromes［J］.Acad Emerg Med，2008，15(6):537 －543.

［2］Jayes RL Jr，Beshansky JR，D’Agostino RB，et al.Do patients’coronary risk factor reports predict acute cardiac ischemia in the emergency department?A multicenter study［J］.J Clin Epidemiol，1992，45(6):621 －626.

［3］AHA/ACC/HRS.心电图标准化与解析建议——心电图诊断术语的规范化［J］.实用心电学杂志，2009，18(4):243－247.

［4］Savonitto S，Ardissino D，Granger CB，et al.Prognostic value of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes［J］.JAMA，1999，281(8):707 －713.

［5］Mauri F，Franzosi MG，Maggioni AP，et al.Clinical value of 12-lead electrocardiography to predict the long-term prognosis of GISSI-1 patients［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39(10):1594－1600.

［6］Becker RC，Alpert JS.Electrocardiographic ST segment depression in coronary heart disease［J］.Am Heart J，1988，115(4):862－868.

［7］Greenland P，Xie X，Liu K，et al.Impact of minor electrocardiographic ST-segment and/or T-wave abnormalities on cardiovascular mortality during long-term follow-up［J］.Am J Cardiol，2003，91(9):1068 － 1074.

［8］Thygesen K，Alpert JS，Jaffe AS，et al.Third universal definition of myocardial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2012，60(16):1581－1598.

［9］Perino AC，Singh N，Aggarwal S，et al.The long-term prognostic value of the ST depression criteria for ischemia recommended in the universal definition of myocardial infarction in 43，661 veterans［J］.Int J Cardiol，2014，173(3):494 －498.

［10］Lembo NJ，Starling MR，Dell'ltalia LJ，et al.Clinical and prognostic importance of persistent precordial(V1-V4)electrocardiographic ST segment depression in patients with inferior transmural myocardial infarction［J］.Circulation，1986，74(1):56 －63.

［11］曹莉芳，王立旗.心电图ST段水平延长对冠心病诊断价值的探讨［J］.中国实用医药，2014，9(2):142 －143.

［12］ Rosso R，Glikson E，Belhassen B，et al.Distinguishing“benign”from“malignant early repolarization”:the value of the ST-segment morphology［J］.Heart Rhythm，2012，9(2):225－229.

［13］Larsen Al，Nilsen DW，Yu J，et al.Long-term prognosis of patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction with no significant coronary artery disease(from the HORIZONS-AMI trial)［J］.Am J Cardiol，2013，111(5):643－648.

［14］Kosuge M，Ebina T，Hibi K.ST-segment elevation resolution in lead aVR:a strong predictor of adverse outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome［J］.Circ J，2008，72(7):1047 －1053.

［15］Somers MP，Brady WJ.The prominent T wave:electrocardiographic differential diagnosis［J］.Am J Emerg Med，2002，20(3):243 －251.

［16］Tan NS，Goodman SG，Yan RT，et al.Comparative prognostic value of T-wave inversion and ST-segment depression on the admission electrocardiogram in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes［J］.Am Heart J，2013，166(2):290 －297.

［17］Pierard LA，Lancellotti P.Determinants of persistent negative T waves and early versus late T wave normalization after acute myocardial infarction［J］.Heart，2005，91(8):1008－1012.

［18］Kosuge M，Ebina T，Hibi K，et al.Differences in negative T waves between acute pulmonary embolism and acute coronary syndrome［J］.Circ J，2014，78(2):483 －489.

［19］郭继鸿.新概念心电图［M］.3版.北京:北京大学医学出版社，2007:103－110.

［20］MacKenzie R.Giant negative T waves［J］.J Insur Med，2004，36(2):153 －157.

［21］Rautaharju PM，Surawicz B，Gettes LS，et al.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram:part IV:the ST segment，T and U waves，and the QT interval:a scientific statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee，Council on Clinical Cardiology;the American College of Cardiology Foundation;and the Heart Rhythm Society.Endorsed by the international society for computerized electrocardiology［J］.J Am Coll Cardiol，2009，53(11):982 －991.

［22］吴兴安，李秀琪.巨大倒置 T波对冠心病的诊断价值［J］.海南医学院学报，2011，17(3):395－397.

［23］Okin PM，Malik M，Hnatkova K，et al.Repolarization abnormality for prediction of all-cause and cardiovascular morta lity in American Indians:the strong heart study［J］.J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16(9):945 －951.

［24］杨啸林，张靖，韩少梅，等.T波形态学分析心室复极不一致性在黑龙江省中老年人群分布特点［J］.基础医学与临床，2010，30(9):912 －917.

［25］Rautaharju PM，Prineas RJ，Wood J，et al.Electrocardiographic predictors of new-onset heart failure in men and in women free of coronary heart disease(from the Atherosclerosis in Communities［ARIC］Study)［J］.Am J Cardiol，2007，100(9):1437 －1441.

［26］Porthan K，Viitasalo M，Jula A，et al.Predictive value of electrocardiographic QT interval and T-wave morphology parameters for all-cause and cardiovascular mortality in a general population sample［J］.Heart Rhythm，2009，6(8):1202－1208.

［27］Arnestad M，Crotti L，Rognum TO，et al.Prevalence of long-QT syndrome gene variants in sudden infant death syndrome［J］.Circulation，2007，115(3):361 －367.

［28］Priori SG，Schwartz PJ，Napolitano C，et al.Risk stratification in the long-QT syndrome［J］.N Engl J Med，2003，348(19):1866－1874.

［29］Dimopoulos S，Nicosia F，Donati P，et al.QT dispersion and left ventricular hypertrophy in elderly hypertensive and normotensive patients［J］.Angiology，2008，59(5):605－612.

［30］Zimarino M，Corazzini A，Tatasciore A，et al.Defective recovery of QT dispersion predicts late cardiac mortality after percutaneous coronary intervention［J］.Heart，2011，97(6):466－472.

［31］胡慧英，李志刚.老年冠心病及血运重建对QT离散度的影响［J］.临床荟萃，2012，27(4):280 －283.

［32］Johnson NP，Holly TA，Goldberger JJ.QT dynamics early after exercise as a predictor of mortality［J］.Heart Rhythm，2010，7(8):1077 －1084.

［33］杨学玲，朱晓东，勇建新.U波异常在诊断缺血性心脏病中的价值研究［J］.中国卫生标准管理CHSM，2014，5(3):11－12.

［34］Castro Hevia J，Antzelevitch C，Tornés Bárzaga F，et al.Tpeak-Tend and Tpeak-Tend dispersion as risk factors for ventricular tachycardia/ventricular fibrillation in patients with the Brugada syndrome［J］.J Am Coll Cardiol，2006，47(9):1828－1834.

［35］Mauri F，Franzosi MG，Maggioni AP，et al.Clinical value of 12-lead electrocardiography to predict the long-term prognosis of GISSI-1 patients［J］.J Am Coll Cardiol，2002，39(10):1594 －1600.

Clinical values of repolarization abnormal ECG manifestations for diagnosis and prognosis of coronary heart disease

Su Guan-li1，Liu Gang2，Zheng Ming-qi2，Li Bin1(1.Emergency Department，2.Cardiovascular Department，the First Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang Hebei 050031，China)

As a practical tool，electrocardiogram(ECG)is widely applied in the diagnosis and prognosis evaluation of coronary heart disease，especially ECG with abnormal myocardial repolarization.The repolarization abnormalities mainly manifest in the changes of ST segments，T waves，and QT durations.This paper discusses ST segment，T wave，and QT duration in details，and summarizes those indices'clinical values for the diagnosis and prognosis evaluation of coronary heart disease，with the boundedness also analysed.It points in the right direction for the clinical application of those indices.U wave has higher specificity in the diagnosis of ischemic heart disease，however it has been focused by relatively few clinical studies.In addition，T-wave electrical alternans and T peak-end interval(Tp-Te)are also indicators for myocardial repolarization.However，the two indices were not referred in details in this paper since their application is rarely seen clinically and they mainly associate with malignant arrhythmia.

coronary heart disease;repolarization abnormalities;electrocardiogram;ST segment;QT duration;Tpeak-Tend interval

R540.41

A

2095－9354(2015)04－0261－06

10.13308/j.issn.2095 －9354.2015.04.004

河北省科技计划项目(13277720D);河北省重大医学科研课题资助项目(zd2013081，ZL201320，ZL20140141)

050031河北石家庄，河北医科大学第一医院急诊科(苏冠丽，李斌)，心血管内科(刘刚，郑明奇)

苏冠丽，主治医师，主要从事心血管内科研究。

刘刚，E-mail:cardio2004@163.com

2015－05－27)

(本文编辑:李政萍)

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