可拆分式聚髌器治疗髌骨骨折

潘益山李国庆

可拆分式聚髌器治疗髌骨骨折

潘益山1李国庆2

目的 回顾采用可拆分式聚髌器治疗髌骨骨折的疗效。方法 自2009年12月～2014年2月笔者所在科室采用可拆分式聚髌器治疗髌骨骨折42例，随访37例，男22例，女15例，平均年龄41.1岁，均行髌前纵形切口下可拆分式聚髌器固定治疗。术后采用胥少汀膝关节综合评分系统评价疗效。结果 术后5例失访，随访37例，随访时间9～40个月，平均14个月。骨折均愈合，无切口感染，3例术后出现皮肤刺激，1例患者术后出现聚髌器松动，其余无聚髌器或钢丝绳松动，断裂。根据胥少汀膝关节综合评分系统评价：优34例，良2例，差2例，优良率。结论采用可拆分式聚髌器治疗髌骨骨折手术操作相对简单，固定疗效可靠，可早期进行功能锻炼，膝关节功能满意，是治疗髌骨骨折的一种有益方法。

可拆分式聚髌器；髌骨；粉碎性骨折

髌骨骨折随着近年来交通事业的迅速发展有多发的趋势，报道整体约占全部骨折的10%左右。作为一种关节内骨折，根据不同的骨折分型及对髌骨骨折认识的深入，目前报道的治疗方式也多样。常见的有AO张力带固定、聚髌器固定、Cable-pin系统、五角缝合以及外固定固定等。自2009年12月～2014年2月笔者所在科室采用可拆分式聚髌器进行切开复位内固定治疗并通过最长40个月的随访，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组37例，男22例，女15例；年龄28～64岁，平均41.1岁。致伤原因：交通事故伤18例，摔伤27例，击打损伤2例。入院后患者行术前膝关节正侧位 X线片检查，明确诊断为闭合性粉碎性髌骨骨折，其中骨折块少于4块者16例，多于4块患者20例，1例患者骨折块为6块。骨折按照患者入院后至手术时间2～11天，平均6.6天。

1.2 手术方法

患者采取平卧位，行连续硬膜外麻醉。消毒，铺巾。患者大腿上端上气囊止血带止血。屈膝25°左右，行髌前纵形切口，起自髌骨上级2cm至髌骨下级2cm，切口长约6～8cm。依次切开皮肤，髌前腱膜，注意尽量避免髌前深筋膜的剥离，以免骨折块游离移动，增加复位时间和难度。暴露骨折端。先清理关节腔中的淤血，然后清理嵌入骨折块间的软组织。因本组患者骨折块均较多，因而首先确认骨折块具体数量，游离的位置。然后，以细钢丝（直径在1mm）包绕大致髌骨形状形成环形，以双手食指伸入关节腔，双拇指进行协助复位，暂时固定后收紧环形钢丝打结。髌骨此时仅维持一个整体且不稳定，经手摸或者透视明确髌股关节的关节面平整情况，依据情况选择合适大小的聚髌器进行试放。在髌骨上下级预置入髌骨爪的部位用尖刀切开直达骨质，放入聚髌器。再检查骨折端是否对整齐及关节面是否平整。确认复位固定后，推挤上下端，将上下体用收紧钳进行收紧。先将1枚螺钉试拧入聚髌器腰部，观察满意后再拧入第2枚螺钉。屈伸膝关节，检查牢固程度及固定位置。收紧钢丝后剪断多余钢丝，注意保持断面光滑。彻底止血后进行冲洗，修补关节囊撕裂部位，缝合伤口，不置引流。

1.3 术后处理

患者术后48小时后即可行股四头肌锻炼，1周后行膝关节屈伸锻炼，2周后不拄拐下地活动。

1.4 术后评价

根据胥少汀膝关节综合评分法进行评价，包括疼痛（优，无痛，4分；良，偶尔疼痛，3分；中，经常轻度疼痛，2分；差，经常疼痛，失去劳动能力为1分）；关节活动范围（正常141～150°为优，4分；121～140°为良，3分；91～120°为中，2分；＜90°为差，1分）。骨折复位（解剖复位为优，4分；裂隙＜2 mm或关节面错位＜1mm为良，3分；关节面错位1～2 mm为中，裂隙＞2 mm，2分；差，关节面错位＞2 mm，1分）。其中优，10.0～12分；良，7.1～10分；中，5.1～7分；差，＜5分。

2 结果

本组失访5例，随访37例，随访时间9～40个月，平均14个月。骨折均愈合，无术后感染等并发症。术后3例皮肤刺激，其中1例为术后钢丝尾部未处理完善所致。2例为聚髌器腰部连接部位前凸顶住皮肤所致。1例2010年2月交通事故入院患者术后出现聚髌器松动，分析原因为骨折块复位固定时未完善所致。根据胥少汀膝关节综合评分法评价，优33例，良2例，差2例。

3 讨论

关于髌骨骨折临床讨论较多，治疗方式也多样，常见的有各种丝线、钢丝环扎术，克氏针张力带钢丝，空心钉或可吸收螺钉，部分髌骨切除术，不同材质及形式的聚髌器等[1-4]。总的思路是尽量恢复髌骨的正常的生理解剖结构，避免创伤性关节炎。

克氏针张力带固定符合张力带固定原理，但本组患者中骨折块粉碎程度较重，其中有患者骨折块多于4块，采用克氏针固定，难以固定角小的骨折块，反而可能使骨折块更加细碎，增加固定难度。同时克氏针固定对于周围软组织的刺激，克氏针松动，断裂等并发症也不容忽视。钢丝环扎术操作简单，费用低，在髌骨产生分离性张力可能导致钢丝松动，断裂。因而钢丝环扎术后需较长时间的石膏外固定，影响术后早期锻炼。本组所用聚髌器，各爪支固定在髌骨前方符合张力带固定原理。固定时产生多方向，向心性，稳定骨折端的聚合加压[5]。本组所用的聚髌器因其操作的相对简便性及固定的可靠性为临床所推广接受。第一，其适应范围广，尤其对于如本组类的粉碎性骨折相较于克氏针，环扎钢丝更为适用；第二，设计合理，固定可靠，支持术后早锻炼。可拆分式聚髌器具有良好的解剖塑性，其外形为弧度设计与髌骨紧密贴合，相较于克氏针，其对周围组织刺激小。同时操作简便，对骨折端的血运破坏小。聚髌器分为上下2块，术中可反复多次调整，取出时可以小切口操作，符合骨外科微创手术的趋势。聚髌器对于骨折端持续加压作用使得术后无需外固定，可以早期活动锻炼避免关节僵持。同时聚髌器的5个爪从各个方向产生聚合力，完全可对抗屈膝关节及股四头肌收缩产生的整理，保证骨折块的稳定性，避免骨折分离旋转，从而引起骨折延迟愈合或不愈合。

当然笔者以为可拆分式聚髌器也有如下地方值得讨论：第一，聚髌器的5个髌骨爪对于个别严重粉碎性骨折的边缘骨块不能起到很好的抓持作用，反而影响已复位的骨块[5]；第二，聚髌器腰部结合部位凸起刺激皮肤，本组既有2例此类患者；第三，对于单纯横行骨折，克氏针张力带疗效可靠，费用明显降低，而可拆分式聚髌器的费用优势不明显。

在具体使用中笔者也有以下体会。第一，在关节囊及骨折块清理后，先不急于复位，首先要明确骨折块的位置及游离情况，待明确后用细钢丝先临时大致固定髌骨，然后再以聚髌器固定。第二，置入前应缝合髌前腱膜并尽量保持其完整性。利用此组织的合页利于碎骨块复位防止其分离移位。第三，置入时笔者经验一般是2爪在上，3爪在下，利于操作。但是在实际情况中也应当视具体情况灵活操作，可将3爪置于骨折粉碎严重的一侧，增加固定的稳定性。术中聚髌器的选择要适当，除大小要合适外，腰部要与髌骨前面贴合，尽量无空隙。第四，钢丝位置相较于髌骨矢状面不宜过前或过后，不然均不能起到向心性聚拢作用。同时在扎紧钢丝时需注意力度的把握，过紧反而可能导致关节面不平。第五，置入后应再用粗丝线荷包缝合髌骨增加固定强度，关闭前严格止血。

综上，笔者认为采用可拆分式聚髌器治疗髌骨骨折，固定坚强，操作简便，术后活动早，是治疗髌骨骨折的有益方法。

[1] 胥少汀，于学钧，刘树清，等.改良张力带钢丝固定治疗髌骨骨折的实验研究及临床应用[J].中华骨科杂志，1987，7（4）:309-314.

[2] 魏新锁，文凯，胡柯军，等.记忆合金聚髌器治疗髌骨骨折65例[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（12）:1113-1114.

[3] 张辉，石浩，何稚鸥，等.钢丝"8"字加"O"形环扎法治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（4）:361-362.

[4] 冯迎春，张辉，王强.髌前直纵切口可分离式聚髌器内固定治疗髌骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（4）：355-356.

[5] 涂淑强，黄科棣，唐清美，等.镍钛聚髌器联合钢缆内固定治疗髌骨粉碎性骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28（2）:156-157.

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2015.05.025

swgk2015-02-00025

潘益山（1968-）男，本科，副主任医师，研究方向：骨科临床。

2015-02-06）

1陕西省安康市镇坪县医院骨科，陕西安康725600；2陕西省安康市中心医院骨科，陕西安康725000