王平教授从神论治失眠验案举隅

张馨 徐波 游秋云 王平

·中医睡眠医学·

王平教授从神论治失眠验案举隅

张馨 徐波 游秋云 王平

分别以养血安神、舒郁安神、化瘀安神为例，阐述王平教授从神论治失眠的临床应用。

失眠；中医药；医案

笔者有幸随师侍诊、学习，受益良多。王平教授认为，七情内伤、饮食不节、劳逸失调、病后体虚等诸多因素皆可引起失眠，但失眠发生的根本机制为阴阳失调、心神不宁。正如张介宾《景岳全书·不寐》中曰：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”[1]。因此，失眠的治疗应以调理阴阳、宁神为先。现举王平教授从神论治失眠的医案3则，供同道参考。

1 养血安神

患者，女，36岁，2014年7月22日初诊。诉3个月前因工作压力大，出现失眠，每日凌晨三、四点即醒来，再难入睡。刻下症见：头晕欲睡，口干，咽干，四肢及颜面发热，体温正常，食欲可，大便不成形，日1次。舌质暗苔薄白，舌边齿痕，脉细。治以酸枣仁汤合当归养血汤化裁。处方：枣仁30 g、茯神15 g、川芎15 g、知母10 g、当归10 g、黄芪30 g、白术15 g、合欢皮15 g、白芷10 g、苍术10 g、夜交藤20 g、黄精15 g、石斛10 g、百合15 g、枸杞子10 g、旱莲草10 g、菊花10 g、炙甘草6 g，7剂水煎服。每日1剂，分2次服用。

9月7日二诊。患者诉睡眠改善，口中异物感，口苦，脱发。舌淡红苔薄白有瘀点，脉细。治以四物汤加味。处方：生熟地黄各15 g、黄芪30 g、当归10 g、白芍15 g、川芎10 g、玄参15 g、骨碎补15 g、侧柏叶15 g、百合15 g、夜交藤20 g、鸡血藤30 g、石斛15 g、炒栀子10 g、黄柏10 g、黄精20 g、炙甘草6 g，10剂水煎服。服法同前。

9月21日三诊。患者诉失眠好转，无多梦，余无不适。舌淡红苔薄白，脉细稍缓。治以补中益气汤合二至丸化裁。处方：生熟地黄各15 g、黄芪30 g、当归10 g、白术15 g、川芎10 g、鸡血藤20 g、黄连10 g、阿胶10 g、石斛15 g、百合15 g、生晒参5 g、枸杞10 g、苍术10 g、炒栀子10 g、合欢皮10 g、黄精20 g、女贞子15 g、旱莲草10 g、陈皮10 g、升麻10 g、桂枝10 g、茯苓15 g、焦楂曲各10 g、炙甘草6 g，8剂制成小蜜丸。每日早晚各服1丸。

按：患者属典型因工作压力大，思虑太过，劳伤心脾，以致阴血暗耗，虚火内动，阳不入阴，而致失眠。诚如《景岳全书·不寐》：“无邪而不寐者，必营气之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”“劳倦、思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”[1]。治宜养心与补脾并举，益气与生血同施，心脾同治，使气旺血生、心神得养，则不寐自愈。酸枣仁汤是治疗心肝血虚证失眠的名方，主要用于肝血不足、虚火内扰心神所致的心烦失眠等症。实验研究表明，皮质及海马部位γ-氨基丁酸A受体α1和γ2亚单位表达的明显上调是老年失眠证候的可能病理机制之一，酸枣仁汤的治疗机制可能与其减少脑内氨基酸毒性作用，下调大脑皮质及海马部位γ-氨基丁酸A受体α1和γ2亚单位的表达有关[2]。四物汤为补血的基础方，加人参、黄芪名圣愈汤，治一切失血，或血虚烦渴燥热，睡卧不宁，五心烦热等症。补中益气汤为《脾胃论》中经典方，能升阳举陷，补气健脾，使后天生化有源，则神疲、发热等证自愈。女贞子、旱莲草伍用，名曰二至丸，具有补益肝肾、滋阴止血、壮筋骨、乌须发之功效。上述诸方辨证加减，既能补气养血，又可安神定志，故失眠可解。在剂型上，先用汤药荡之，以收速效，待病情缓解，则用丸剂缓图，以巩固疗效。

2 舒郁安神

患者，女，45岁，2014年5月11日初诊。诉失眠10年，服中药数年效果不佳，服安眠药可入睡。刻下症见：失眠多梦，头昏，脾气急躁。舌暗淡苔薄白有齿痕，脉弦细。治以柴胡疏肝散合越鞠丸加减。处方：黄芪30 g、党参15 g、白术15 g、陈皮10 g、制香附10 g、川芎10 g、苍术10 g、神曲10 g、柴胡10 g、枳壳10 g、百合15 g、怀牛膝15 g、夜交藤30 g、枣仁30 g、淫羊藿10 g、白芍10 g、龙齿30 g、炙甘草6 g，7剂水煎服。每日1剂，分2次服用。

5月18日二诊。患者诉服药期间睡眠好转，入睡易，每晚能睡5～6 h，多梦。舌暗淡苔白边有齿痕，脉细。治以前方去龙齿，加煅龙牡各30 g、灯心草3 g、龙眼肉15 g，7剂。水煎服。三草安神胶囊2瓶，按说明服用。

按：肝禀春木之性，性喜条达，主疏泄，藏血舍魂，主理一身情志活动。随着社会节奏的加快，人们在各方面的精神压力也随之增加，极易引起精神情志失常，直接影响肝主疏泄的功能。肝失疏泄，从而产生气滞、痰阻、火郁、血瘀、食积等病理产物而致不寐[3]。柴胡疏肝散为疏肝理气之代表方剂，越鞠丸则以理气为主，通治六郁。加黄芪、党参、白术益气健脾，淫羊藿温补肾阳，先后天并补，健脾通阳，助周身气血运行，亦有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。龙骨味甘涩，性平微凉，入心肝肾经。《名医别录》谓其“疗心腹烦满，四肢痿枯，汗出，夜卧自惊，……，养精神，定魂魄，安五藏”。牡蛎性味咸，性平微寒，入肝胆肾经。二药皆有平肝潜阳，镇心安神之功，相须为用，以达到潜阳敛阴，镇静安眠之效。正如张锡纯云：“龙骨入肝以安魂，牡蛎入肺以定魄。魂魄者，心神之左辅右弼也”。患者以肝郁为主，但失眠仍为心机受损、神明受扰所致，所以治疗时配伍酸枣仁，取其味甘酸，性平，专入心肝之经，养血补肝、宁心安神，佐以夜交藤养心宁神。

3 化瘀安神

患者，男，53岁，2014年5月11日初诊。诉失眠数年加重4年。近期出国归来眠差易醒，多梦，乏力，平素易紧张，自汗出，纳差便溏。舌质暗红苔薄白，舌底络脉青紫，脉弦细，尺脉弱。治以酸枣仁汤化裁。处方：枣仁30 g、川芎10 g、知母10 g、茯神15 g、百合15 g、灯心草2 g、煅龙牡各30 g、浮小麦30 g、苍术10 g、白芷10 g、制香附10 g、神曲10 g、龙眼肉15 g、淫羊藿15 g、丹参10 g、(另冲服)三七粉2 g，7剂水煎服。每日1剂，分2次服用。三草安神胶囊2瓶，按说明服用。

5月20日二诊。患者诉失眠缓解不明显，近期焦虑，紧张，心慌，易汗出，湿疹瘙痒。舌暗边有齿痕苔薄，舌底络脉青紫，脉弦细，尺脉弱。治以交泰丸合补中益气汤化裁。黄芪40 g、白术15 g、陈皮10 g、升麻10 g、当归10 g、丹参10 g、枣仁30 g、葛根30 g、白芷10 g、熟附子片10 g、黄连10 g、肉桂10 g、苍术10 g、夜交藤30 g、百合15 g、党参15 g、地肤子15 g、煅龙牡各30 g、炙甘草6 g、(另冲服)三七粉2 g，7剂水煎服。服法同前。

6月1日三诊。患者诉睡眠改善，每晚能睡6～7 h，醒后可睡，乏力好转。舌质紫暗苔薄白，后舌底络脉青紫好转，脉弦细。治以前方去白术、葛根、苍术、夜交藤、百合、地肤子、炙甘草，加焦白术15 g、砂仁10 g、焦楂曲各10 g、栀子10 g、生甘草6 g，10剂水煎服。每日1剂，分2次服用。

按：黄连苦寒，善于清心热，泻心火；肉桂温热，擅长和心血，补命火。黄连、肉桂伍用，曰交泰丸，寒热并用，相反相成，并有泻南补北、交通心肾之妙用，故可治心肾不交、怔忡失眠。附子，辛、甘、热，上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，为回阳救逆之要药。附子和肉桂均为温里药，有补火助阳、散寒止痛之功，但附子性烈，能回阳救逆，肉桂性缓，可引火归源。两药相须为用则温肾助阳，引火归源，而能振奋阳气，鼓舞血行。《医林改错》中有“不寐一证乃气血凝滞”之说。瘀血不去，则新血不生，血不能正常的发挥其濡养功能，以致心神失养，导致睡眠障碍。丹参功擅活血化瘀，又能凉血消痈、养血安神，有化瘀而不伤气血之特点；三七能止血化瘀、消肿止痛，有止血而不留瘀之特点。二药合用，相辅相成，使活血化瘀通络之力倍增。酸枣仁养心血、安心神，与丹参合用，清养与活血并举，共奏养血活血，清心除烦安神之效。补中益气汤一则补气健脾，使后天生化有源；一则升提中气，恢复中焦升降之功能。诸药相伍，攻补兼施、寒热并用、气血双调、先后天兼顾，既补气血之不足，又去瘀血之阻滞，使阴平阳秘，阴阳相交，气血调和，心神得养，卧寐得安。

4 结语

王平教授宗前人之经验，认为治疗失眠应首辨病势缓急，对于失眠症状较重甚则彻夜难眠者，遵循“急则治其标”的原则，治以重镇安神，选用龙骨、牡蛎、琥珀等药，必要时配合使用镇静催眠类西药。当病情稳定，处于缓解期，或失眠不甚严重时，予以养心安神以治其本。在药物治疗的同时，重视精神调摄。《素问·上古天真论》：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，《素问·汤液醪醴论》：“精神不进，志意不治，病乃不愈”。注意精神治法，消除顾虑及紧张情绪，保持心情舒畅，是治疗失眠的重要方法之一。王平教授在治疗过程中，仔细问诊，认真倾听，了解失眠发生的原因，尤其是精神方面的诱因，耐心开解患者，不仅用药物治疗，还进行心理疏导。嘱患者调畅情志，注意睡眠卫生，养成良好的睡眠习惯，适度锻炼，拓展兴趣范围等，多种疗法配合效果明显。采取灵活的辨证论治不仅有利于缓解入睡困难、延长睡眠时间、改善睡眠质量，更有利于促进机体免疫功能的恢复、提高生活质量、减少并发症的产生。

[1]张景岳.景岳全书[M].太原:山西科学技术出版社，2006:637.

[2]游秋云，王平，孔明望，等.酸枣仁汤对老年血亏阴虚失眠证候模型大鼠脑组织谷氨酸、γ-氨基丁酸及γ-氨基丁酸A受体表达的影响[J].中国实验方剂学杂志，2010，16(14):119-123.

[3]王平，孔明望.疏肝解郁论治失眠[J].湖北中医杂志，2001，23(10):17-18.

The Effective Medical Instances of Insomnia Treated from Spirit by Professor Wangping

ZHANG Xin，XU Bo，YOU Qiuyun，WANG Ping.

Affiliated hospital of Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430061，China(ZHANG Xin); Institute of geriatrics，Hubei University of Chinese Medicine，Wuhan 430065，China(XU Bo，YOU Qiuyun，WANG Ping)

Correspondence Author: WANG Ping，E-mail：pwang54@aliyun.com

Take nourishing blood for tranquillization，soothing the liver and relieving depression，promoting blood circulation to remove blood stasis as the example，to clarify the clinical treatment of insomnia from spirit by professor Wangping.

Insomnia；Traditional Chinese medicine；Medical Instance

430061武汉，湖北中医药大学附属医院(张馨)；430065武汉，湖北中医药大学老年医学研究所(徐波、游秋云、王平)

王平，E-mail：pwang54@aliyun.com