应用中医处方方法学分析王松龄教授治疗失眠的经验

张明明 王松龄

·睡眠方剂学·

应用中医处方方法学分析王松龄教授治疗失眠的经验

张明明 王松龄

应用中医处方方法学探讨和分析王松龄教授治疗失眠的临床经验，分析失眠的病因病机，把握失眠的治则治法，由繁至简，明确失眠的处方用药，开阔视野，提高疗效，为临床医师辨证治疗失眠提供依据和借鉴。

中医处方方法学；王松龄；失眠；临床经验

中医处方方法学是研究中医处方选药规律的一门学科，对中医处方的基本知识和实际应用做了详细阐述，明确说明了用方与辨证关系，开辟了方剂学的新领域。特点是以证候为中心，以法为纲，使理法方药有机的融为一体。对于病因病机及临床表现较为复杂的疾病，应用中医处方方法学可以使临床医师辨病思路更加清晰有序，由繁至简的遣方用药[1]。

失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响日间社会功能的一种主观体验。失眠表现为入睡困难(入睡时间超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常小于6 h)，同时伴有日间功能障碍。失眠根据病程分为：急性失眠(病程<1个月)；亚急性失眠(病程1个月，<6个月)和慢性失眠(病程≥6个月)[2]。失眠在中医学中归属于“不寐”，古代称“不得卧”“不能卧”“卧不得安”“目不瞑”等。其病因、病机、临床表现十分复杂，是一种世界上常见的长期困扰多数群众的疾病。据不完全统计，90%中老年人有不同程度的失眠，严重威胁着人们的健康。

王松龄(1946—)，男，河南省中医学院第二附属医院主任中医师，硕士研究生导师，国务院(政府)特殊津贴享受者，第五批全国名老中医药专家学术经验继承及学位指导老师，兼任中华中医药学会脑病分会常委、河南省睡眠研究会常务副会长，从事中医临床事业40余年，经验颇丰，尤其在失眠的辨证论治上有自己的独到见解，本文旨在用中医处方方法学分析王松龄教授的临床经验，总结其运用中药辨证治疗失眠的精华，现归纳如下。

1 分析失眠复杂的病因病机[3]

失眠多因情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑功能紊乱，气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。病位在心，涉及肝、胆、脾、胃、肾，病性有虚有实，病机一般分为：肝火扰心、痰热扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚[3]。但临床多繁杂、善变，往往痰瘀互结，虚实夹杂，应用起来不易掌握。正如《诸病源候论·大病后不得眠候》曰：“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热。阴气虚，卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。若心烦不得眠者，心热也。但若虚烦，而不得眠，胆冷也”。指出脏腑功能失调，荣卫不和是失眠的主要病机。《景岳全书·不寐》曰“劳倦思虑太过者，必致血液耗忘，神魂无主，所以不眠”。指出劳倦思虑太过是失眠的主要病机等等[4]。

王松龄教授认为失眠不是由单一因素造成的，往往有多种多样的病因贯穿于疾病的发生发展过程中，以虚实为主，正气亏虚是内在因素，邪气内盛是发病主要条件，而心神不宁是贯穿本病始终的根本病因。本病的主要病机包括：郁、痰、热、瘀、虚。当这些因素侵入人体后，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致失眠。具体而言，主要分为以下方面[3]：

郁证为先：失眠初期多因情志所伤，肝失疏泄，气郁化火所致，肝主升，胆主降，邪气入侵，易阻滞气机升降，故上扰心神，神不守舍而不寐。宋·许叔微《普济本事方卷一》指出：“平人肝不受邪，故卧则魂不归于肝，神静而不得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也”。故肝主情志，疏达气机，调畅情志，情志不舒，气机郁滞可导致心神不宁而出现不寐。

痰证相伴：肝郁气滞而导致胆失疏泄，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰浊，痰浊上扰，胃失和降，扰乱心神，导致失眠。如《古今医统大全·不寐候》：“痰热扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣”。《张氏医通·不得卧》：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也”故胆胃不和或胃失和降，使脾胃运化水液精微失司，聚而成痰，均可导致失眠，烦躁或呃逆的症状。

热证常见：多因肝失条达，气郁化火，上扰心神而烦热不寐，或脾胃气衰致阴火上乘，如《医理真传·五行说》曰：“脾土太弱，不能伏火，火不潜藏，真阳之气外越”故痰热扰心或肝郁化热使阴不制阳，神魂不安，夜不得眠。

瘀证明显：肝气郁结无力推动血行，致使瘀血阻滞脉络；或长期顽固性失眠，临床多方治疗效果不佳，伴有心烦，舌质偏暗，有瘀点者，依据古训“顽疾多瘀血”的观点，如王清任《医林改错》：“夜寐多梦是血瘀”“夜睡不能，用养血安神不效者，可用血府逐瘀汤治疗”，故瘀血停滞，蕴里不散，多致失眠。

虚证兼见：久病体虚，年迈少血，引起心血不足，心失所养，心神不安而不寐。如《景岳全书·不寐》：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。指出气血不足，阴阳失调，劳伤心脾，致心脾失养，神无所主，而致虚性失眠。

2 明确失眠的治则治法

根据上述分析，导致失眠疾病发生发展全过程中主要的病因病机因素有：郁、痰、热、瘀、虚。这些因素往往相互影响，常虚实夹杂，寒热兼见，因此在临床上以这些因素为主，确定相应的治则治法，故失眠的治则主要包括：解郁、化痰、清热，化瘀、补虚。

解郁主要包括疏肝解郁、调和肝胆等法。化痰主要包括清化痰热、燥湿化痰等法。清热主要包括清脏腑热、清热解毒等法。化瘀主要包括活血通络、养血化瘀、温经化瘀等法。补虚主要包括补气、养心、健脾、温胆等法。

3 准确选定失眠的处方用药

根据处方方法学原理，在明确并掌握失眠的临床辨证分型普遍规律后，从关键病理因素出发，由关键的病理因素中确定相应的治法。然后，从一定数量功效相近的方剂中总结出共性的规律，确定有效、适合的药物，根据临床上患者的症状表现，组成行之有效的好方，现将王松龄教授临床上针对不同病因的经典方药介绍如下。

3.1 解郁方药 根据疏肝解郁，调和肝胆主方丹栀逍遥散、柴胡疏肝散，归纳出解郁的主药：柴胡、香附、枳实。柴胡于《神农本草经》：“主心腹肠胃结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。《本草求真》中记载：“香附，专属开郁散气……，故解郁居多……”，枳实于《本草纲目》：“枳实、枳壳大抵其功皆能利气……”由此可见，柴胡、香附、枳实诸药均有开郁散气之功，常用作疏肝解郁。此外据现代药理学研究柴胡还具有镇静、安定等广泛的中枢抑制作用；香附具有降低血压作用；枳实具有降低脑、肾血管阻力的作用[5]252。

3.2 化痰方药 根据清热化痰、燥湿化痰方黄连温胆汤、二陈汤，归纳出化痰的主药：半夏、陈皮、茯苓。半夏于《主治秘要》：“燥胃湿，化痰，益脾胃气，消肿散结，除胸中痰涎[5]347”，陈皮在《本草纲目》中：“其治百病，总取其理气燥湿之功。同补药则补，同泻药则泻……[5]249”；《世补斋医书》曰：“茯苓一味，为治痰主药，痰之本，水也，茯苓可以行水……[5]211”据现代药理学研究陈皮挥发油有刺激性祛痰作用，主要成分为柠檬烯。

3.3 清热方药 根据清热方龙胆泻肝汤，凉膈散等，归纳出清热的主药：黄芩，黄连，黄柏，栀子。黄芩善清上焦之火，于《神农本草经》：“……上焦之火，消痰利气……[5]96”；黄连善清中焦之火，于《神农本草经》：“其用有六：泻心脏火，一也；去中焦湿热，二也[5]97”；黄柏善清下焦之火，于《珍珠囊》：“黄柏之用有六：泻膀胱龙火，一也”；栀子于《神农本草经》：“主五内邪气，胃中热气……[5]99”。

3.4 化瘀方药 根据活血化瘀方血府逐瘀汤、桃核承气汤、通窍活血汤，归纳出活血化瘀的方药：川芎、桃仁、郁金。川芎于《本草汇言》：“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……[5]312”；桃仁于《本草经疏》：“桃仁，性善破血，散而不收，泻而无补[5]324；郁金于《本草备要》：“行气，解郁，泄血，破瘀……[5]314”。据现代药理学研究三者均可减低血液黏稠度，缓解平滑肌痉挛，增强正常人体免疫力。

3.5 补虚方药 根据补气代表方四君子汤，补血代表方四物汤，补心益脾方归脾汤，温补阳气方右归丸，滋阴方左归丸等方，归纳出补虚方药：补气：黄芪、党参、白术；补阳：巴戟天；补血：当归、熟地；补阴：枸杞、百合；黄芪于《医学衷中参西录》：“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷[5]428”；党参于《本草从新》：“补中益气，和脾胃[5]426”；《本草通玄》称赞白术：“补脾胃之药，更无出其右者[5]429”；巴戟天于《本草备要》：“补肾益精”；《医学启源》中记载：“当归，气温味甘，能和血补血”；熟地在《本草纲目》中：“填骨髓，长肌肉，生精血[5]462”；枸杞于《药性论》：“补益精，诸不足，易颜色，变白，明目”；百合在《日华子本草》中记载：“安心，定胆，益志，养五脏”，据现代药理学研究党参可调节植物神经，黄芪更能促进机体新陈代谢，提高机体免疫力；白术挥发油有镇静作用；熟地可以降低血压，促进睡眠；百合水提取液具有镇静、强壮作用。

4 明确失眠的理法方药

根据以上通过对失眠复杂的病因病机，以及方药的分析，在临床上，中医师要结合实际，从患者自身切实的症状出发，从这些常用的经典处方中选用适合并能够为患者解除病痛的药物，做到上接诊断，中有立法，下出方药，使理法方药有机的结合在一起。

5 病例举隅

患者，女，34岁。初诊：2014年3月5日，主诉：入睡困难伴早醒3年余，加重1周，在各大医院来回奔波，收效甚微，患者自诉，3年前因与家人生气后，不欲饮食，时常唉声叹气，夜间入睡困难，若有入睡，醒来复睡甚难，常觉全身困乏无力，伴心慌胸闷，查多次心电图及心脏彩超，并无大碍，平时不与其他人交流，喜欢独处，大便溏泻，每日数次，舌淡暗苔白腻，舌体胖大有齿痕，舌底脉络瘀滞，右脉沉弦细，左脉沉弦滑，来吾师处就诊。西医诊断：失眠，中医诊断：不寐，证型：肝郁脾虚，兼有痰瘀，治法：疏肝健脾，祛痰活瘀，方药组成：柴胡6 g，焦栀子12 g，焦香附10 g，枳壳10 g，焦白术30 g，党参30 g，茯神30 g，法半夏12 g，郁金12 g，炒薏苡仁30 g，陈皮12 g，炙甘草6 g，7剂，水煎服，2次/d，中午、晚饭后各服用1次；并对患者进行心理疏导；每晚睡前30 min用药渣开水冲后泡脚；临睡时琥珀粉2 g,三七粉1 g，二者掺匀装0号胶囊，用温水送服。3月13日2诊，患者自诉每晚睡眠达5 h，早醒次数减少，全身乏力感改善，大便次数减少，偶有心慌，胸闷，舌淡苔薄白，舌体胖大有齿痕，脉沉缓。上方去栀子，焦神曲，加酸枣仁30 g，川芎6 g，取7剂，服法如上，后随访坚持服药3个月，症状明显改善。

[1]李庆业.中医处方方法[M].北京：人民军医出版社，2005：前言.

[2]中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组.2012年中国成人失眠诊断与治疗指南[S].中华神经科杂志，2012,45:534-535.

[3]石珺.王亚娟.运用中医处方方法学分析马淑然教授治疗胃食管反流病的思路[J].环球中医药，2014，7(2)：133-134.

[4]周仲瑛.中医内科学[M].第2版.北京：中国中医药出版社,2007，8:146-150.

[5]高学敏.中药学[M].第2版.北京：中国中医药出版社，2007，1.

Application Prescriptions Empirical Analysis Method to Analysis Insomnia Clinical Experience of Professor Wang Songling

ZHANG Mingming,WANG Songling.

Henan College 2013 graduate，Zhengzhou 450000(ZHANG Mingming);Henan Second Affiliated Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zhengzhou 450002(WANG Songling)

Prescriptions methodology to explore and analyze the clinical experience of Professor Wang Songling insomnia，insomnia analysis pathogenesis，treatment of insomnia grasp the governing law，from complex to simple，clear insomnia prescription medication，broaden their horizons，improve efficacy，provide the basis and reference for clinicians treating insomnia syndrome.

Prescriptions methodology; Wang Songling; Insomnia; Clinical experience

450000郑州，河南中医学院2013级硕士研究生(张明明)；450002郑州，河南中医学院第二附属医院(王松龄)