不寐(非器质性失眠症)中医诊疗方案(试行)

国家中医药管理局不寐协作组

执笔人：汪卫东 洪兰 刘艳骄 林颖娜 闫雪

·诊疗方案·

不寐(非器质性失眠症)中医诊疗方案(试行)

国家中医药管理局不寐协作组

执笔人：汪卫东 洪兰 刘艳骄 林颖娜 闫雪

不寐(非器质性失眠症)诊疗方案是针对不寐患者的全部诊治过程，可改善患者睡眠质量，并具有较好的依从性，便于临床推广应用。

不寐；中医；诊疗方案

不寐(非器质性失眠症)诊疗方案是针对不寐患者的全部诊治过程，包括诊断、治疗、康复、护理和疗效评价等，其编制依据主要为国家中医重点专科不寐(非器质性失眠症)协作组梳理出的不寐中医诊疗方案，并参照《中医内科常见病临床诊疗指南》[1](ZYYXH/T22-2008)。应用本方案时需要临床医师根据患者的具体情况，结合自身的经验及治疗方法、患者的意愿灵活运用。

1 诊断

1.1 疾病诊断

1.1.1 中医诊断 参照中华中医药学会发布，中国中医药出版社2008年出版的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分》。入睡困难，或睡而易醒，醒后不能再睡，重则彻夜难眠，连续4周以上；常伴有多梦、心烦、头昏头痛、心悸健忘、神疲乏力等症状；无妨碍睡眠的其他器质性病变和诱因。

1.1.2 西医诊断标准 参照1993年人民卫生出版社出版的《ICD-10精神与行为障碍分类》[2]。

1)主诉或是入睡困难，或是难以维持睡眠，或是睡眠质量差。2)这种睡眠紊乱每周至少发生三次并持续一个月以上。3)日夜专注于失眠，过分担心失眠的后果。4)睡眠质和/或量的不满意引起了明显的苦恼或影响了社会及职业功能。

1.2 证候诊断

1.2.1 肝郁化火证 突发失眠，性情急躁易怒，不易入睡或入睡后多梦惊醒，胸胁胀闷，善太息，口苦咽干，头晕头胀，目赤耳鸣，便秘溲赤，舌质红苔黄，脉弦数。

1.2.2 痰热扰心证 失眠时作，恶梦纷纭，易惊易醒，头目昏沉，脘腹痞闷，口苦心烦，饮食少思，口黏痰多，舌质红苔黄腻或滑腻，脉滑数。

1.2.3 瘀血内阻证 失眠日久，躁扰不宁，胸不任物，胸任重物，夜多惊梦，夜不能睡，夜寐不安，面色青黄，或面部色斑，胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺而有定处，或呃逆日久不止，或饮水即呛，干呕，或内热瞀闷，或心悸怔忡，或急躁善怒，或入暮潮热，舌质暗红、舌面有瘀点，唇暗或两目暗黑，脉涩或弦紧。

1.2.4 心脾两虚证 不易入睡，睡而不实，多眠易醒，醒后难以复寐，心悸忘，神疲乏力，四肢倦怠，纳谷不香，面色萎黄，口淡无味，腹胀便溏，舌质淡苔白，脉细弱。

1.2.5 心肾不交证 夜难入寐，甚则彻夜不眠，心中烦乱，头晕耳鸣，潮热盗汗，男子梦遗阳痿，女子月经不调，健忘，口舌生疮，大便干结，舌尖红少苔，脉细。

2 治疗方案

2.1 辨证选择口服中药汤剂或中成药

2.1.1 肝郁化火证 治法：疏肝泻火。推荐方药：龙胆泻肝汤加减，龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、车前子、当归、生地、醋柴胡、炙甘草、生龙骨、生牡蛎、磁石等。中成药：龙胆泻肝丸。

2.1.2 痰热扰心证 治法：清化痰热。推荐方药：黄连温胆汤，清半夏、陈皮、竹茹、枳实、山栀、黄连、茯苓、远志、柏子仁、甘草等。

2.1.3 瘀血内阻证 治法：活血化瘀。推荐方药：血府逐瘀汤加减，当归、生地黄、桃仁、红花、川芎、柴胡、桔梗、川牛膝、枳实、赤芍、甘草、牡丹皮、香附等。中成药：血府逐瘀口服液等。

2.1.4 心脾两虚证 治法：补益心血。推荐方药：归脾汤加减，人参、白术、黄芪、当归、茯神、木香、远志、龙眼肉、酸枣仁、合欢皮、甘草等。中成药：甜梦口服液、人参归脾丸等。

2.1.5 心肾不交证 治法：交通心肾。推荐方药：黄连阿胶汤合交泰丸加减，黄连、阿胶、黄芩、生地、白芍、肉桂、黄柏。中成药：朱砂安神丸、天王补心丹、乌灵胶囊等。

2.2 针灸治疗

2.2.1 体针 主穴：神门、内关、百合、四神聪。肝郁化火者，加太冲、行间；痰热扰心者，加太冲、丰隆；瘀血内阻者，加肝俞、隔俞、血海；心脾两虚者，加心俞、脾俞、三阴交；心肾不交者，加太溪、心俞、肾俞。操作：用平补平泻法。

2.2.2 耳穴疗法 取穴：神门、心、脾、肾、皮质下，配穴取枕、交感、内分泌、神经衰弱点。主穴配穴合用，随证加减。操作：治疗前先用耳穴探测棒在耳穴上寻找阳性点，用75%酒精消毒耳廓后用耳针或将粘有王不留行籽的胶布对准选定的耳穴贴紧并加压，使患者有酸麻胀痛或发热感。失眠伴头晕头痛，急躁易怒者用重手法，年老体弱、倦怠纳差者用轻手法，嘱患者每天自行按压2～3次，每次每穴30 s。上述治疗隔日进行1次，5次为1个疗程。

2.2.3 穴位贴敷 用夜交藤15 g、白芷12 g、败酱草10 g等。将上药粉碎，加入辅料，制成丸状。睡前，用医用胶布贴敷于太阳穴、神门、涌泉穴。

2.2.4 其他疗法 可选用滚针法、热敏灸疗法、穴位埋线法、浅针疗法等进行治疗。1)滚针疗法：滚针刺激背足太阳经脉循行的一、二线及督脉。背部足太阳膀胱经第一线从肺俞至肾俞，由上而下；第二线从大杼至志室，由上而下；督脉从命门至大椎，由下而上。偏实证型，治疗开始时即可用力稍重；偏虚证型，开始时可用力稍轻；滚动15～20 min。注意事项：伴有恶性、消耗性疾病，背部治疗部位皮肤溃疡或疮疡患者不适用。2)热敏灸疗法：热敏穴位以头面部、腰背部及小腿内侧为高发区，多出现在百会、至阳、心俞、脾俞、胆俞、三阴交等区域。每次选取上述2～3组穴位。每次治疗以灸至感传消失为度，每天1～2次。10次为1个疗程。疗程间休息2～5 d，共2～3个疗程。3)穴位埋线：取心俞、内关、神门、足三里、三阴交、肝俞、脾俞、肾俞、安眠穴。每次取3～5个穴位。将“00”号羊肠线1.5 cm装入9号一次性埋线针中，按基本操作方法埋入选定穴位中。半月埋线一次，一月一疗程。4)浅针疗法：取印堂、太渊(双侧)、太溪(双侧)、大陵(双侧)，用补法。若兼有外感或胃肠紊乱者，加合谷(双侧)、足三里(双侧)，用泻法；兼喘咳，加期门(双侧)、足三里(双侧)、列缺(双侧)，用补法；兼虚烦，惊悸者，加气海、三阴交(双侧)，用补法；兼胁痛、易怒、加章门(双侧)、气冲(双侧)，用泻法。每日1次，10次为一疗程，疗程间隔1星期。

2.3 低阻抗意念导入疗法(TIP睡眠调控技术)

2.3.1 低阻抗状态的诱导过程 在一个安静的环境中，让患者躺在一个舒适的床上，或者坐在椅子上，通过听音乐、放松诱导的语言或者针灸、按摩、点穴等任何一种患者可以接受的治疗手段使患者进入一种放松的状态等。

2.3.2 刺激适应技术 “睡眠刺激适应技术”产生的基本观点是，患者在复杂的心理病理条件下，各种情绪反应使患者对外界的刺激如光线、声音、温度、湿度等外在的睡眠条件刺激过于敏感，对睡眠环境的适应能力降低，从而诱发失眠症状或疾病。因此，在某种状态下，增强其对睡眠环境的适应能力，便成为这种技术追求的目标。限于篇幅，这里不再气功入静状态的诱导过程，只介绍其中“睡眠调控技术”的主要操作要点：1)使用常用的“睡眠刺激适应诱导语”。如“你已经进入了气功入静状态，在这种状态中，外面的声音刺激慢慢地离你越来越远，你感到越来越放松，越来越安静，周围的各种干扰慢慢地离你飘然而去”等等。2)“刺激—惊醒—安静—再入睡”诱导过程：在睡眠状态下，一个较重的声音刺激很快会使其清醒，破坏其睡眠状态，并且难以恢复睡眠状态，对于睡眠质量差或患有失眠症的患者，这种刺激效应犹为明显。但在气功入静状态下，这种情况则很容易改变。我们可以在气功入静状态中，设计一个“刺激—惊醒—安静—再入睡”诱导过程，并且反复进行，最终使失眠患者完全适应睡眠过程中的环境刺激，降低了对睡眠条件的主观要求，增强了睡眠适应能力，改善了各种失眠症状。3)这个过程有以下程序：预备程序，在气功入静状态中进入上述第一个程序，即给予“睡眠环境适应”的“诱导语”，让患者早有准备。这个程序可以进行2～3次；刺激程序，即在患者进入气功入静状态，甚至入睡状态后，然后出其不意地在其耳边或身边给予一个巨大的声音刺激；这种刺激既可以由重到轻，也可以由轻到重，关键看患者的承受能力与治疗者的控制能力；惊醒程序，患者在突如其来的巨大刺激中突然“惊醒”，表现为眼睛突然睁开，甚至出现全身“惊动”状态，有的完全进入清醒状态；安静程序，在患者清醒时，心理师要站在患者身边，用手掌盖在离患者的眼睛上方约10 cm处，给患者以绝对的安全感，并迅速给予新的诱导：很好，你现在处在很安全的状态，请你轻轻的合上眼睛，你很快会再一次放松下来，保持原来的气功入静状态，而且进入更深的入静状态。你很快就会睡下去的；再入睡程序，在上述基础上，再一次进行诱导：你是安全的，你很快又再一次入睡了。而且睡得越来越得越沉，无论什么干扰都不会影响你的睡眠了。以上是一个完整的“刺激—惊醒—安静—再入睡”诱导过程，这个过程也可以在一次完整的治疗过程中，可以反复进行多次。

2.3.3 情绪—睡眠剥离技术 失眠虽与人的情绪密切相关，但不等于情绪一定会影响睡眠。也就是说，大多数人一般的情绪如思虑、兴奋或焦虑烦恼并不会影响睡眠。虽然在以前的事件发生过程中，当时的思虑、兴奋或焦虑烦恼曾经给你带来了失眠的症状，但那些事件必竟已经过去，不会再影响到你现在的睡眠。即使你在白天遇到了各种烦恼的事件，有着各种不良的情绪，那也是正常的。只要你在睡眠前能够做到“先睡心，后睡眼”，理性排除各种情绪的干扰，使其“非理性”地断然认为失眠与情绪关系并不相关，这样对改善睡眠更为有益。情绪—睡眠剥离技术既可以作为认知疗法通过对话的形式进行，但如果在气功入静状态下进行导入性治疗效果更好。

2.3.4 睡眠信心增强技术 程序1：当患者被诱导进入入静状态过程中，或进入入静状态以后，进行诱导：其实你的神经系统的功能是完全正常的，你看，现在一诱导你很快进入了放松、安静和宁静的状态，说明你完全有能力排除一切烦恼的事物，安心睡眠的。程序2：在上述“睡眠环境适应技术”的各种程序应用之后进行诱导：既然在睡眠过程中，如此巨大的刺激对你来说，你都能够很快入睡，你的神经系统的功能已经完全恢复正常了，你可以“先睡心，后睡眼”，你倒上床以后，会很快进入现在这种状态，很快会轻松放眠的，以增强其睡眠信心。程序3：在气功入静状态中，针对那些入静比较好甚至在入静中完全睡眠的患者，可以在诱导入静过程中或结束“收功”前进一步诱导：“很好，你能在这样的环境中入静甚至入睡，你的神经系统的功能已经完全恢复正常了，你以后在家中自己的床上入睡时会睡得更好，下一次的治疗会在今天的治疗效果上增加更好的治疗效果”等等，以增强其睡眠信心。

2.3.5 认知导入技术 了解患者关于失眠的不正确认知，在低阻抗状态下，导入正确认知。包括关于入睡困难的认知；关于多梦或噩梦的认知；关于中途易醒的认知；关于醒后不易入睡的认知；关于早醒的认知；关于睡眠浅的认知；关于睡眠时间与睡眠质量的关系认知；关于睡眠与白天状态的认知；关于月经与睡眠关系的认知等。

2.4 导引疗法

2.4.1 三线放松法 第一条线：由头顶百会穴→面部→前颈部→胸部→腹部→两大腿前面→两小腿前面→两脚的脚背和脚趾放松。第二条线：头顶百会穴→后枕部→后颈部→背部→腰部→臀部→两大腿后面→两小腿后面→两脚跟及脚心涌泉穴。第三条线：头顶百会穴→两侧颞部→两侧颈部→两肩→两上臂→两前臂→两手，然后意松两手心劳宫穴片刻，再重复做。

2.4.2 分段放松法 头部放松→颈部放松→肩与上肢放松→胸背放松→腹腰放松→大腿放松→小腿放松→足放松。一般反复做3～5遍即可。

2.4.3 局部加强放松法 在整体放松后，通过意念的调节有侧重地放松身体的某一局部。例如：过于紧张、疼痛的部位或某一穴位，可在此局部或穴位加强放松数分钟，乃至半个小时。水平，对于世界各国人民采用传统中医药治疗不寐的治疗方法，减少卫生经济负担都具有重要意义。

2.5 默念词句放松法 即通过默念词句来帮助放松。通过默念良好的词句，不但可以帮助排除杂念放松入静，而且这些词句对大脑皮质还是一种良性刺激，通过第二信号系统，对操练者能起很好的心理治疗作用。默念的词句可根据具体情况有针对性地选择，如有高血压或兴奋占优势的神经官能症患者，易焦虑紧张，可以默念“松、静”或“松静好”等。默念词句一般与呼吸配合，如吸气时默念“静”，呼气时默念“松”，同时随意念向下放松。

2.6 多功能催眠治疗仪治疗 先运用音乐体感振动5～10 min，使身体肌肉放松，然后运用特定的光诱导刺激，并根据症状与病史进行音乐诱导下的认知导入技术治疗。

2.7 穴位刺激调控法 医师给患者采用穴位神经刺激仪，刺激频率40～50 Hz，将导电黏胶贴片贴于双侧内关穴或劳宫穴，刺激强度的设定以患者能耐受的强度为宜。开始进行穴位刺激后，让患者回忆第一次失眠时的经历，回忆重大的精神刺激或所经历生活事件，使患者由精神刺激所引起的失眠减低到最低程度，然后采用认知疗法，改变患者由错误认知所引起的失眠，使失眠得以较快缓解。

2.8 外治疗法

2.8.1 中药浸泡 取中草药毛冬青，威灵仙，鸡血藤等,加水5L煎煮约1 h，浸泡约15 min。

2.8.2 耳尖放血 取耳尖穴，用75%酒精消毒耳廓后用三菱针在耳尖穴位处点刺放血。

3 疗效评价

3.1 评价标准

3.1.1 症状标准 参照《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》的疗效标准评定。临床痊愈：睡眠时间恢复正常或夜间睡眠时间增加至6 h以上，睡眠深沉，醒后精神充沛；显效：睡眠明显好转，睡眠时间增加3 h以上，睡眠深度增加；有效：症状减轻，睡眠时间较前增加不足3 h；无效：睡眠无明显改善。

3.1.2 以匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)减分率来评价睡眠情况 PSQI评分减少率=(疗前评分―疗后评分)/疗前评分×100%。临床治愈：PSQI评分减少≥75%，或试验结束时PSQI量表总分<11分；显效：PSQI评分减少≥50%；有效：PSQI评分减少≥30%为好转；无效：PSQI评分减少<30%。

3.2 评价方法

3.2.1 评价时点 症状标准可以每周评定一次；匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)治疗前以及治疗后4周各评定一次。

3.2.2 评价工具 主要采用国际通用的匹兹堡睡眠质量量表(PSQI)进行评价。

3.2.3 信息收集 通过中医四诊、精神检查等相关临床信息；以医护人员评价为主。

[1]中华中医药学会.中医内科常见病临床诊疗指南[M].中国中医药出版社,2008.

[2]世界卫生组织ICD-10精神与行为障碍分类[M].人民卫生出版社,1993.

Traditional Chinese Medicine Diagnosis and Treatment Program of Insomnia

Insomnia Cooperative group of State Administration of Traditional Chinese Medicine; Author:WANG Weidong,HONG Lan,LIU Yanjiao,LIN Yingna,YAN Xue.

Psychology and Sleep Department, Guang'anmen Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing, 100053

Insomnia (non organic insomnia) diagnostic and treatment program is in the light for the whole diagnostic and treatment process of insomnia patients, which can improve sleep quality with good compliance and clinical application.

Insomnia; Traditional Chinese Medicine; diagnostic and treatment program

执笔人单位：100053北京，中国中医科学院广安门医院心理睡眠科