王英 靳彦涛 胡斌 赵琦 徐凯智
腹膜后腹腔镜手术中的特殊体位以及CO2气腹对患者肺通气换气造成很大影响,因此对心肺储备较差的老年患者实施后腹腔镜手术,尤其是气腹时间较长的复杂手术,临床大多采用高浓度氧甚至纯氧机械通气,以增加氧储备,减少因麻醉手术中呼吸、循环功能紊乱而引起的机体缺氧性损伤。本文拟探讨后腹腔镜手术不同氧浓度通气对老年患者肺功能的影响,以寻找合适的通气氧浓度。
1.1 一般资料 本研究经本院伦理委员会审核批准,所有患者均签署麻醉知情同意书。随机选择我院2013年4月至2014年3月泌尿外科择期行后腹腔镜手术的患者40例,年龄65~75岁,ASAⅠ~Ⅱ级,随机分为2组,每组20例。手术时要求气腹时间不少于120 min,根据通气氧浓度随机分为2组:L组:吸入氧浓度(FiO2)=50%,H组:FiO2=100%。全部患者无呼吸、循环系统及肝脏疾病史,肺功能正常。
1.2 麻醉方法 患者入室前0.5 h肌内注射硫酸阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g。入室后连接菲利浦MP50监护仪监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度,局麻下行颈内静脉及桡动脉穿刺置管术行有创动静脉压监测,Bis监测麻醉深度,Bis值维持在40~60。
所有患者均采用全凭静脉麻醉。麻醉诱导用药:咪达唑伦0.1 ~0.15 mg/kg,丙泊酚 1.0 ~1.5 mg/kg,苯磺顺阿曲库铵 0.10~0.15 mg/kg,芬太尼 2~3 μg/kg,气管插管成功后连接Datex-Ohmeda Aestiva/5麻醉机行机械通气,FiO2调整至50%,潮气量为8~10 ml/kg,呼吸频率12 次/min,吸呼比1∶2,气腹建立后L组维持原通气氧浓度,H组将氧浓度调至1.0直至通气结束,术中麻醉维持用丙泊酚、瑞芬太尼、阿曲库铵静脉输注泵持续泵注,并维持适当麻醉深度。
1.3 建立气腹 麻醉后取侧卧位,腋中线髂嵴上2 cm处作一切口,逐层进入,手指分离腹膜后间隙。置入自制气囊,充气500 ml,留置5 min后撤出,建立CO2气腹,气腹压15 mm Hg。
1.4 监测指标 分别在气腹前(T0)、气腹后1 h(T1)、气腹后2 h(T2)、气腹结束后5 min(T3)、机械通气结束(T4)记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、气道峰压(Ppeak),抽桡动脉血行血气分析计算PaO2/FiO2及 Qs/Qt,公式如下:
PiO2=(760-47)×FiO2;
PAO2=PiO2-PACO2×[FiO2+(1-FiO2)/0.8];P(A-a)O2=PAO2-PaO2;
Qs/Qt=[0.0031 ×P(A - a)O2]/[5+0.0031 × P(A -a)O2]。
(PAO2为肺泡气氧分压,PACO2为肺泡气二氧化碳分压,其数值近似于PaCO2,P(A-a)O2为肺泡-动脉氧分压差)
1.5 统计学分析 应用SPSS 17.0统计软件,计量资料以±s表示,采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般情况 2组患者性别比、年龄、体重、气腹时间、机械通气时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 2组患者一般情况比较n=20,±s
表1 2组患者一般情况比较n=20,±s
组别 男/女(例) 年龄(岁) 体重(kg) 气腹时间(min)L组11/9 73±5 67±10 149±19 H组13/7 72±6 65±8 156±19
2.2 患者血流动力学及气道峰压变化 2组患者MAP、HR及Ppeak气腹后有所升高,气腹结束时逐渐降低,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 2组患者肺功能指标变化n=20,±s
表2 2组患者肺功能指标变化n=20,±s
项目T0 T1 T2 T3 T4 MAP(mm Hg)L 组 78.24 ±20.45 94.78 ±19.02 93.32 ±18.76 86.56 ±19.24 84.02 ±21.26 H 组 75.38 ±19.03 94.16 ±17.59 92.69 ±19.37 89.41 ±18.25 86.28 ±19.94 HR(次/min)L 组 75.90 ±21.43 88.29 ±19.16 91.31 ±23.03 86.57 ±17.24 80.39 ±21.12 H 组 77.01 ±19.05 86.30 ±17.71 92.47 ±19.88 88.66 ±18.84 82.42 ±20.19 Ppeak(mm Hg)L 组 24.23 ±2.34 27.69 ±3.93 28.36 ±3.42 26.78 ±2.74 -H 组 23.61 ±2.72 28.13 ±3.58 29.04 ±2.43 26.32 ±3.17-
2.3 患者肺功能指标的变化 患者气腹后PaO2/FiO2逐渐降低,L组气腹结束后有所升高,H组气腹结束后仍继续降低,但组内及组间差异无统计学意义(P>0.05),2组患者Qs/Qt均有所升高,以H组升高更明显,且高于正常值,差异有统计学意义(P <0.05)。见表3。
表3 2组患者肺功能指标变化n=20,±s
表3 2组患者肺功能指标变化n=20,±s
注:与 L 组比较,*P <0.05;与 T0 比较,#P <0.05
项目 组别T0 T1 T2 T3 T4 PaO2/FiO2 L 组 516.24 ±20.45 460.78 ±17.12 414.82 ±18.76 441.56 ±19.27 457.02 ±18.06 H 组 523.46 ±19.33 473.18 ±17.29 445.39 ±19.79 430.71 ±18.75 433.56 ±18.12 QS/QT(mm Hg) L 组 3.12 ±0.89 4.46 ±0.93 5.36 ±0.82 4.78 ±0.74 4.58 ±0.91 H 组 3.01 ±0.77 10.68 ±1.98*# 11.74 ±2.43*# 12.32 ±2.87*# 12.37 ±2.54*#
后腹腔镜手术时持续的气腹压力、特殊体位等造成肺顺应性降低,气道压升高,从而导致通气血流比例失调,同时气腹时所用二氧化碳吸收入血造成高碳酸血症,这些对患者呼吸系统影响很大。老年人呼吸系统随年龄增长逐渐衰退,胸壁和肺的顺应性降低,因此后腹腔镜手术对老年人呼吸系统产生的影响更为显著,甚至可能造成围术期一些危及生命的并发症。
对于行此类手术的老年患者多选择全麻下高浓度或纯氧通气,以提高老年患者氧储备。然而高浓度氧吸入,可因闭合的小气道内氧气吸收而产生吸收性肺不张[1],肺不张导致通气血流比例失调,使肺换气功能下降,静脉血掺杂,引起围术期肺内分流和低氧血症[2]。有研究证实,在麻醉中使用纯氧通气,大多患者麻醉初期即可出现局灶性肺不张,全麻时FiO2越高,吸收性肺不张的程度越严重[3],这将加重CO2气腹对老年患者呼吸系统的影响[4]。Edmark等[5]研究表明降低吸入氧浓度对减少肺不张和肺内分流有益。有一项关于妇科腹腔镜手术的研究观察到PaCO2与呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)的差值随通气时间而逐渐增加,且50%氧浓度通气时该差值的增加明显低于纯氧通气,推测主要是由于肺内分流增加,引起动静脉血掺杂,引起动脉二氧化碳分压增加,而纯氧对于肺内分流的影响更明显[6]。
PaO2/FiO2是反映肺通气和肺换气是否障碍的综合指标,最易获得,也是最易被接受的肺氧合指标,对FiO2表现的相当稳定,正常值400~500,本研究2组患者各个时间点PaO2/FiO2均未低于400,但是在气腹后均逐渐降低,L组气腹结束后逐渐升高,而H组此时仍继续降低,通气结束时虽有所升高,仍低于气腹前水平;Qs/Qt的正常值为3% ~8%,在肺弥散功能障碍(如肺水肿)、肺内通指数气/血流比例失调(如肺不张)等情况下肺内分流率增加。与气腹前相比,H组通气组患者气腹后Qs/Qt显著增加,且超出正常范围,肺内分流增加明显,气腹结束及机械通气结束时还维持在较高水平,而L组在气腹后Qs/Qt也有所增加,但是其变化明显低于纯氧通气的患者,各个时间点也在正常范围,可见50%氧浓度通气对老年患者的肺功能影响较纯氧更小。
综上所述,对于老年人后腹腔镜手术选择50%通气氧浓度对肺功能影响较小,更有利于患者肺功能的恢复。
1 Rusca M,Proietti S,Schnyder P,et al.Prevevention of atelectasis formation during induction of general anesthesia.Anesth Analg,2003,97:1835-1839.
2 Tokics L,Hedenstierma G,Svensson L,et al.V/Q distribution and correlation to melemsis in anesthetized paralyzed humans.J Appl Physiol,1996,81:1822-1833.
3 Magnusson L,Spahn DR.New concepts of atelectasisduring general anaesthesia.Br J Anaesth,2003,91:61-72.
4 Benoit Z,Wieky S,Fisher JF,et al.The effect of increased FiO2 before tracheal extubation on postoperative atelectasis.Anesth Analg,2002,95:1777-1781.
5 Edmark L,Kostova-Aherdan K,Enlund M.Optimal oxygen concentration during induction of general anesthesia.Anesthesiology,2003,98:28-33.
6 Geng G,Hu J,Huang S.Effects of different inhaled oxygen concentration and end-expiratory positive pressure on Pa-etCO2in patients undergoing gynecological laparoscopic surgery.Int J Clin Exp Med 2013,6:956-959.