人工关节置换治疗老年性股骨颈骨折的临床疗效分析

李辉龙　康鹏飞　许文生

摘要：目的 探讨半髋关节置换与全髋关节置换治疗老年性股骨颈骨折的临床疗效。方法 采用回顾性分析的方法，观察2008年6月～2013年6月于我院行人工髋关节置换术治疗老年性股骨颈骨折患者102例，半髋关节置换60例，全髋关节置换42例。均为新鲜股骨颈骨折，受伤至入院时间从1h～2d，入院距手术时间3d内手术的有77例，3～7d内手术25例。术前常规抗骨质疏松治疗，术后抗感染治疗3～5d，术后5～7d助行器辅助下行走，抗凝1个月。观察比较指标观察两组的手术时间、手术中出血量、输血量、术后并发症，术后随访资料、Harris评分评定其疗效。结果102例患者均获得随访6个月～2年，平均20个月。半髋置换组患者手术时间、术中出血量、输血量均少于全髋关节置换组[（61.97±3.53.0）Minvs（90.36±9.38）Min]（P<0.01），[（280.83±65.18）mlvs（415.48±64.16）ml]（P<0.01），[342.50±77.47）mlvs（501.19±67.20）ml]（P<0.01）。术后1年髋关节功能Harris评分全髋人工关节置换组要优于半髋关节置换组（P<0.05）。结论 全髋关节置换治疗老年性股骨颈骨折的临床治疗效果优于半髋关节置换，但要求患者对手术的耐受力要高，临床上应结合患者的身体状况以及预期活动能力来选择最合适的手术方案。

关键词：关节置换术；老年性；股骨颈骨折

股骨颈骨折是老年人群中常见的骨折，多数为跌倒引起，可能与老年人群骨质疏松，对自身的肌肉承受能力降低及机体协调能力降低和体力不支有关[1]，外展肌力不能抵消股骨颈的张力，从而引起股骨颈骨折[2]。GardenⅢ型、Ⅳ型股骨颈骨折老年患者内固定术后，股骨头坏死和骨不连的机会高达到27%～61%，这使得患者不得不接受第二次手术，增加患者的痛苦和经济损失，而且术后关节功能也远不如初次人工关节置换，现在越来越多的医师摒弃了内固定治疗，对老年移位性股骨颈骨折患者直接作初次人工关节置换[3]。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性分析的方法，观察从2008年6月～2013年6月于我院行人工髋关节置换术治疗老年性股骨颈骨折患者102例，半髋关节置换60例：其中男39例，女21例，年龄60～91岁，平均（76.3±6.3）岁。Garden分型：11型3例，III型28例，IV型29例，均为新鲜闭合性骨折。合并症：高血压31例，糖尿病10例，肺部感染6例，心功能不全3例。部分患者合并二种或二种以上合并症。全髋关节置换42例：Garden分型：11型2例，III型21例，IV型19例。其中男20例，女22例，年龄60～80岁，平均（72.3±6.1）岁。均为新鲜闭合性骨折，合并症：高血压20例，糖尿病8例，肺部感染3例，心功能不全1例。部分患者合并二种或二种以上合并症。受伤至人院时间lh～2d。入院至手术时间按股骨颈骨折临床路径一般于3d内手术，最迟7d内手术。两组患者一般资料无统计学意义，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前准备 患者入院后常规患肢皮牵引制动、抗骨质疏松治疗、抗凝治疗，结合患者病史对患者进行全面系统的检查，包括系统全面体检.血糖、血脂、胸片、下肢深静脉彩超检查等；评估患者的身体状况及对手术的耐受程度。有合并症如高血压、糖尿病、心脏病、肺部感染请相关科室会诊治疗，争取在术前把患者身体状况调整到最佳。积极与患者及家属进行沟通，介绍病情、诊断及治疗方案。介绍半髋关节置换及全髋关节置换的优缺点，取得患方理解。

1.2.2手术方法 硬膜外麻醉或全身麻醉。采用髋关节后外侧人路，沿外旋肌群止点处稍外切断外旋肌群，切开保留关节囊，取出股骨头。自股骨小转子上1.0～1.5cm处平面做股骨颈截骨，若行全髋关节置换锉磨髋臼至软骨下骨质渗血，安装合适的人工髋臼杯及聚乙烯内衬。股骨上段扩髓后安装合适的人工假体柄及金属球头，复位髋关节检查伸屈，内外旋转，内收外展关节活动稳定，切口内置一根引流管，修复重建后方关节囊及外旋肌群，逐层缝合切口。

1.2.3术后处理 严密观察生命体征；特别要注意老年人意识的变化；注意补液量和补液速度，防止过多过快；术后患肢置于外旋外展中立位；术后6h开始用低分子肝素钠抗凝治疗，抗生素使用3～5d预防感染；伤口引流24～48h；术后1～2d进行被动关节功能活动以及股四头肌功能锻炼。根据患者的骨量、年龄、假体匹配程度等，术后5～7d扶助行器下地行走，并指导其下蹲动作的练习。出院后1、3、6个月复查骨盆正位片及患髋侧位片。以后每年复查1次。

1.2.4术后评价 ①观察比较指标观察两组的手术时间、手术中出血量、输血量、术后并发症；②术后1年评估由两方面组成：临床评估按Harris髋关节评分标准，从疼痛程度、关节功能及关节活动度及畸形4个方面进行评定，Harris评分90分以上为优，80～89分为良，70～79分为中，70分以下为差；放射学评估：人工髋关节术后X线评估的重要参数包括髋臼俯倾角、关倾角、股骨假体下移程度、髋臼假体高度等。

1.3统计学方法 应用SPSS 19.0软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两样本均数的比较采用t检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者术后并发症比较 术后切口均一期愈合，平均住院时间14～21d，离床扶双拐行走时间在术后5～7d，两组病例均未出现感染；术后出现认知功能障碍，半髋置换组3例，全髋置换组2例；术后出现脱位：半髋置换组2例，全髋置换组2例。

2.2半髋置换组患者手术时间、术中出血量、输血量均少于全髋关节置换组[（61.97±3.53.0）Minvs（90.36±9.38）Min]（t=-25.356，P<0.01），[（280.83±65.18）mlvs（415.48±64.16）ml]（t=-12.333，P<0.01），[342.50±77.47）mlvs（501.19±67.20）ml]（t=-13.103，P<0.01）。

2.3两组患者术后1年Harris评分比较 全髋置换组：优20例，良19例，可3例。半髋置换组：优25例，良21例，可13例，差1例。全髋置换组与半髋置换组患者Harris评分优良率的差异有统计学意义（χ2=4.663，aP=0.026）。

3 讨论

采用人工关节置换手术治疗老年性股骨颈骨折，可以较快速地重建髋关节功能，是目前治疗老年性股骨颈骨折比较理想而可靠的方法，但对于选用人工股骨头置换还是全髋关节置换目前尚有争论。

IorioR[4]等认为：半髋关节置换是治疗老年股骨颈骨折最常见的治疗方式，同时由于双极股骨头置换相比于单极股骨头置换可提供更好的功能和活动范围，特别适宜于老年骨质疏松性股骨颈骨折的治疗。本研究结果显示，手术时间、术中出血量、输血量，半髋置换组与全髋置换组有显著性差异（P<0.01）。半髋置换不需要处理髋臼，具有手术时间短、出血量少、创伤小、功能恢复快、假体材料费用相对偏宜等优点，对于基础疾病多的老年患者，机体代偿能力差，活动少，生存时间预计较短，置入的双极头被磨损的程度小，半髋关节置换是值得肯定的选择。但半髋关节置换增加了髋臼骨生物力学应力，导致股骨头偏移的可能性较大，易出现并发症如髋臼磨损、疼痛、假体松动、假体周围骨折，有学者认为半髋关节置换远期效果不如全髋关节置换[5]，本研究显示全髋置换术后1年髋关节功能Harris评分优于半髋关节置换（P<0.05）。全髋关节置换术后，由于较少出现关节疼痛、关节磨损、假体松动等，具有卧床休息短，疼痛较轻，较好的功能和较高的生活质量。这与赵耀[6]等人的研究结果一致。

李国威[7]等的Meta分析显示：半髋关节置换和全髋关节置换在需二次手术人数、术后发生脱位人数、1年死亡率、并发症等方面两者差异无显著意义。本研究结果显示半髋关节置换术后脱位及全髋关节置换术后脱位各有2例，无显著性差异。脱位在原因可能与手术入路选择以及患者术后不正确的姿势相关。有文献报道，后外侧入路较前外侧入路具有更高的脱位发生率，前者高达10%[8]。对于手术入路选择，本研究均采用后外侧路。有学者[9]认为保留关节囊，术后修补关节囊可以保留髋关节的正常解剖结构，并能有效减少髋关节脱位。尽管目前对是否保留关节囊存在争议，本研究均保留关节囊，由于伤后时间短，无关节囊挛缩，术中均予保留关节囊，在完成关节假体安装后予修复，重建修复外旋肌群，恢复髋关节周围原有的肌力平衡，有效地减少关节假体磨损，防止关节脱位的发生。

与半髋关节置换相比，全髋关节置换术创伤较大，对患者的生理储备能力和代偿能力要求高。随着人工髋关节置换技术的发展，麻醉技术的提高，材料科学的进步，全髋关节置换手术的创伤越来越小，全髋关节置换与半髋关节置换在手术技术、手术时间、和创伤程度上差异性逐渐缩小，全髋关节置换呈"微创"化，明显降低了手术的危险性，因此，笔者认为，老年性股骨颈骨折是否选择全髋关节置换术，不应该拘泥于半髋置换在手术时间、出血量、输血量等方面的优点，而应该根据患者精神状态、日常活动量，患者的心理年龄、X线显示的骨质量综合判断做出决定。对于老年人股骨颈骨折患者，除年龄大不能接受全髋关节置换的手术时间、只求缓解疼痛而不考虑将来的行走功能、预期寿命小于5年外，尽量选用全髋关节置换。

微创全髋关节置换较传统全髋置换具有切口小，出血量少，术后疼痛轻等优点[10]，其在保证传统全髋置换现有远期疗效的前提下，不切断肌肉和肌腱、更少的软组织损伤、更快的术后恢复等，具备了本研究中半髋置换及全髋置换的优点，将是全髋关节置换研究的方向和技术发展的趋势。

综上所述，全髋关节置换治疗老年性股骨颈骨折的临床治疗效果优于半髋关节置换，但要求患者对手术的耐受力要高，临床上应结合患者的身体状况以及预期活动能力来选择最合适的手术方案。

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