早期气管插管在急性重型颅脑损伤患者抢救中的效果观察

陈慧伟

摘要：目的 研究探讨急性重型颅脑损伤早期给予干预性气管插管的急救疗效。方法 分析回顾2013年1月～2014年6月我科80例给予气管插管的急性重型颅脑损伤患者（GCS≤8分），根据气管插管时机分为两组，常规气管插管组40例和早期气管插管组40例，记录比较两组在气管插管前后心率、呼吸、血气分析指标的变化、上机概率、检查转运途中的风险率、呼吸机治疗时间、并发症发生率等。结果 两组患者在心率、呼吸、血气分析指标在气管插管后均有不同程度的改善，气管插管前后HR、RR、PaO2、PaCO2、SO2比较差异有统计学意义（P均<0.05），早期气管插管组与常规气管插管组插管后指标数据比较，差异有统计学意义（P均<0.05）。两组在上机概率、检查转运途中风险率、呼吸机治疗时间、并发ALI、ARDS、积坠性肺炎等方面比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 早期气管插管可以改善通气、减轻低氧血症，减少并发症，降低检查转运途中风险率，是治疗急性重型颅脑损伤的重要措施。

关键词：气管插管；抢救

急性重型颅脑外伤是急诊创伤中最常见的一类急危重病，在我科急性严重创伤疾病中占20%，同时因为病情进展快，病死、病残率高，并发症多成为救治难度较大的一类疾病。文献报道，该类患者病死率达36.8%～64.3%[1]。其中因颅内压增高、脑干损伤导致中枢性呼吸衰竭是急性重型颅脑外伤死亡率高的重要原因之一。本文回顾研究2013年1月～2014年6月我科80例气管插管的急性重型颅脑外伤患者的情况，总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料 常规气管插管组患者40例，男25例，女15例，年龄25～75岁，平均46.2岁。常规气管插管组出现以下表现时给予治疗性气管插管：①呼吸节律、频率明显异常，如点头样、抽泣式呼吸，呼吸频率>35次/min或<10次/min；②面罩高流量给氧后，动脉二氧化碳分压（PaCO2）>50mmHg和（或）动脉血氧分压（PaO2）<60mmHg，血氧饱和度（SO2）持续<90%；③氧合指数（PaO2/FiO2）≤200mmHg。早期气管插管组患者40例，男27例，女13例，年龄27～76岁平均48.1岁。早期气管插管组出现以下任一表现时立即行干预性气管插管：①出现昏迷；②口、鼻腔有大量出血或脑脊液漏；③呼吸道梗阻；④咳嗽反射减弱；⑤持续频繁呕吐。两组急性重型颅脑外伤患者均GCS≤8分，其中开放性颅脑损伤25例，硬膜下血肿25例，硬膜外血肿10例，混合型血肿9例，原发性脑干损伤2例，脑挫裂伤9例。合并四肢骨折10例，颌面骨折8例，肋骨骨折5例，胸腰椎骨折4例，血气胸4例，创伤性湿肺4例。两组患者均在30min内完成头颅CT检查，排除合并其他严重创伤和心肺严重慢性器质性病变者。两组患者一般情况无统计学差异（P>0.05）。转运风险事件包括呕吐、误吸、抽搐、呼吸骤停、心跳骤停等。

1.2方法 两组患者均常规采用脱水降颅压、调控血压、止血包扎、防治水电解酸碱紊乱、改善脑代谢、保持呼吸道通畅及补液、预防感染、营养支持治疗。

1.3统计学方法 采用SPSS20.0 统计软件分析，所得数据以均数±标准差（x±s）表示。两组比较用t检验，率的比较用χ2检验。P≤0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者气管插管后PaO2均有不同程度回升，PaCO2下降，CO2潴留减轻，SO2升高，心率、呼吸减慢，均具有统计学意义（P<0.05）。与常规气管插管组比较，早期气管插管组监测指标变化更显著，有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者在上机率、上机天数、监护天数、ALI/ARDS发生例数、积坠性肺炎并发症发生例数、检查转运途中风险事件例数上有明显差异，常规插管组明显多于早期插管组，具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3讨论

颅脑损伤时因暴力直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，根据格拉斯哥昏迷记分法确定伤后昏迷6h以上或再次昏迷者为重型颅脑外伤（3～5分为极重型、5～8分为重型）。临床表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等。颅底骨折可出现脑脊液耳漏、鼻漏；脑干损伤出现意识障碍、呼吸循环衰竭的、去大脑强直，严重时发生脑疝危及生命[2]。 重型颅脑损伤（GCS≤8分）的死亡率和病残率远高于轻、中型患者。病因大多为高处坠落伤，其次为斗殴和交通事故。国内大宗病例报告显示，其病死率高达51.8%。早期低氧血症的发生率为48%～72%[3]。研究表明，伤后曾出现缺氧（有呼吸暂停、紫绀或PaO2<8kPa）的患者预后明显变差。有研究分析了116例脑外伤后能说话患者的死亡原因，认为首位并发症即为低氧血症[4]。患者受伤后脑水肿，颅内压增高，颅神经功能障碍，吞咽、咳嗽反射减弱或消失，口腔分泌物及异物不能及时排除，应激性溃疡或中枢性呕吐导致胃内容物或血液反流，造成气道梗阻，引起肺不张、肺通气/血流比例失衡、肺微血管通透性增高、肺间质和肺泡渗出，从而导致低氧血症，进一步加重脑缺血缺氧，引起继发性脑损伤[5]。因此，保持呼吸道通畅，早期气管插管辅助通气在救治急性重型颅脑损伤中占有关键性作用。目前临床上外科医师仍然习惯呼吸衰竭时再行常规气管插管。

临床上已有研究发现早期气管插管对重型颅脑外伤的救治效果要好于呼吸衰竭时再行常规气管插管。本回顾性研究得出，早期气管插管组气管插管前后心率、呼吸和血气分析指标较常规气管插管改善更加明显，有显著性差异。说明早期气管插管能更好地改善通气，减轻低氧血症，降低CO2潴留，减少机体应激代偿做功。同时，早期气管插管组上机率、呼吸机治疗时间均有所下降，检查转运途中风险事件例数、ALI/ARDS发病例数、积坠性肺炎发病例数均减少。说明急性重型颅脑损伤时早期气管插管能较好地保护机体重要脏器功能，在一定程度上缩短病程，降低并发症的发生率，较好地改善了患者的预后[6]。

重型颅脑损伤的救治比较复杂，急诊需开通绿色通道，包扎止血、纠正休克、尽早完善相关检查积极为手术做准备。早期纠正呼吸循环紊乱尤为重要，除了早期气管插管保持呼吸道通畅，改善缺氧、保证脑组织的供氧量、减少CO2潴留，还要综合液体复苏、脱水降颅压、调控血压、过度通气、预防性抗感染、胃粘膜保护、监测颅内压、手术介入、营养支持、预防癫痫等治疗措施。

参考文献：

[1]潘伟明，毛波.重型及特重型颅脑损伤救治100例的临床分析[J].临床和实验医学杂志，2012，11（16）：1291-1292.

[2]杨磊，黄斌，冯屹，等.标准大骨瓣开颅减压术治疗重型颅脑损伤疗效分析[J].河北医药，2010，37（8）：948-949.

[3]郑伟，宋保新，牛立健.特重型颅脑损伤合并脑疝48例临床救治分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2010，9（4）：369-370.

[4]帅晖.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤48例临床分析[J].临床和实验医学杂志，2008，7（6）：96-97.

[5]肖立崇.不同手术时机治疗重型颅脑损伤的疗效观察[J].临床合理用药杂志，2012，5（22）：30-31.

[6]Maas AI，Stocchetti N，Bullock R. Moderate and severe traumatic brain injury in adults[J]. Lancet Neurol，2008，7（8）：728-741.编辑/申磊