颈动脉粥样硬化性狭窄的中西医研究概况

何国香胡玉英

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000）

颈动脉粥样硬化性狭窄的中西医研究概况

何国香1胡玉英2

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530000）

颈动脉粥样硬化（CAS）是全身性动脉粥样硬化（AS）的一部分，斑块形成是CAS的明显特征并能导致CAS性狭窄。鉴于颈动脉狭窄、斑块破裂、脱落为脑梗死的主因，故从CAS反映的全身AS病变程度即斑块的稳定性与急性脑血管疾病的发生密切相关。近年来，各方研究者对CAS性狭窄形成的相关危险因素及中西医治疗进行了广泛的基础研究和探索，现就相关研究进展综述如下。

动脉粥样硬化；颈动脉狭窄；中西医；综述

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是缺血性心脑血管病的主要病理基础,而颈动脉粥样硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是AS的一部分，斑块形成是CAS的明显特征并能导致CAS性狭窄。随着人口老龄化和经济水平的快速发展及生活方式的变化，CAS与其引起的缺血性脑卒中的发病率都在明显上升。根据2014年中国脑卒中大会王文志做的报告得知：美国每年估计约有795,000人发生脑卒中，其中缺血性脑卒中占87%；从1984-2004年，北京地区缺血性脑卒中的发病率每年以8.7%的速度增加。通过观察，CAS性狭窄与脑卒中的发生密切相关，运用CAS性狭窄的发生率可预测脑卒中的发生发展[1]。因此，将现阶段CAS性狭窄形成的相关危险因素及中西医治疗的研究成果进行综合分析和概述，以期对今后CAS性狭窄的防治有所帮助。

1 CAS性狭窄形成的相关危险因素

众所周知，AS是系统性、全身性、进展性疾病，可出现在全身大中动脉中，易发部位在颈动脉，即CAS，其基本病理过程为动脉内膜的脂质沉积，内膜灶状纤维化，CAS斑块形成，CAS斑块易发生变性、溃疡、出血，诱发血栓形成，致管壁变硬、管腔狭窄，导致CAS性狭窄。多项研究发现，CAS性狭窄的形成与脂代谢异常、高纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)浓度、高血压、糖尿病等多种危险因素有关，是这些危险因素共同作用的结果[2-5]。

1.1脂代谢异常

脂代谢异常是造成CAS性狭窄的重要危险因素，当血液中胆固醇增高，血脂水平高于正常水平时，血液处于高黏状态，易造成脂质代谢紊乱。脂类物质在受损的血管壁内膜沉积、增多、增大，形成粥样斑块，导致CAS性狭窄[6]。这过程与总胆固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）及低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C）、载脂蛋白（apolipoprotein B，APOB）、脂蛋白a（lipoprotein(a)，Lp(a)密切相关。目前研究证实:LDL-C可通过氧化、修饰、糖化等损伤内皮细胞及平滑肌细胞启动和维持血管壁的炎症反应使AS得以发展，这些经修饰的LDL-C在进入内膜后接触巨噬细胞后被吞入，形成泡沫细胞，这一过程使得胆固醇酯的聚集易化，进一步增加斑块脂质含量，从而促进CAS性狭窄。Lp(a)是富含胆固醇的脂蛋白，其结构类似LDL-C，可促进胆固醇在动脉壁沉积；同时它可通过竞争纤溶酶原结合位点来抑制内皮细胞表面的纤维蛋白溶解，刺激血管平滑肌细胞生长，这些可能是其促CAS和血栓形成的机制所在[4]。随着对脂蛋白研究的深入，研究者发现主要是LDL-C的水平与CAS的发生呈正相关，其机制是LDL-C能通过载脂蛋白B-100（apolipoproteinB-100，APOB-100）与细胞外基质相互作用在动脉内膜沉积并形成粥样斑块，导致CAS性狭窄[7]。

1.2高FIB浓度

FIB不但是一种全身炎症反应的标志物，而且具有明显的致炎作用，其在凝血酶作用下成为纤维蛋白，可直接破坏内皮细胞，吸附在红细胞表面，使血栓发生率增加。多元回归分析显示，FIB是CAS斑块发生的独立危险因素。目前研究显示：FIB是凝血反应中的关键凝血因子，其被凝血酶裂解后成为纤维蛋白单体，再聚合成血栓，对凝血、血小板聚集、血管内皮细胞和平滑肌细胞都有较大影响。FIB及其降解产物大量存在于AS斑块中，刺激平滑肌细胞增生和迁移，促进血管内膜吸附脂蛋白，增加脂质在纤维斑块中的聚集，这是CAS性狭窄形成的关键。同时，血浆高FIB浓度导致粥样斑块巨噬细胞帽的渗透性改变和斑块帽变薄，从而进一步增加斑块破裂的危险性，导致不稳定斑块的形成，从而增加脑卒中的发生率[8]。

1.3高血压

高血压与AS及脑卒中密切相关，长期高血压导致血管壁肥厚和重塑，降低血管顺应性，引起血管壁张力及切应力改变，促进AS形成；同时它还可促进血管内皮细胞释放血管活性物质，导致全身及脑血管收缩张力增加，促进CAS斑块形成，从而加重CAS性狭窄程度［9］。

1.4糖尿病

研究显示，在AS发生发展过程中炎症起了关键性的作用，而糖尿病目前被认为是一种炎症性疾病。因此糖代谢异常有增加CAS形成的倾向，糖调节的受损意味着导致CAS的危险因素作用增强。高血糖促进氧化，产生氧自由基，导致血管壁损害。在超负荷血糖条件下，机体血管内皮细胞间黏附分子-1的表达及血清可溶性细胞间黏附分子-1的含量增加，并引起广泛的微血管损害。糖尿病的高血糖状态除造成上述损害外，还可引发普通的糖基化和脂质代谢障碍，使血管舒张功能降低、红细胞变形能力下降、聚集性增高、纤维蛋白增加、血液黏度增高，促进CAS斑块的形成，导致CAS性狭窄［10-11］。

2 西医治疗

目前治疗CAS性狭窄以西医治疗为主，涉及多个方面。药物治疗一般是针对引起CAS性狭窄的病因治疗，特别是对引起CAS性狭窄的危险因素的治疗，包括调脂、抗血小板聚集、抗凝、降血压、降血糖等相关药物治疗。手术治疗包括颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架植入术等侵入性治疗。上述药物治疗CAS性狭窄效果有限，临床效果不尽如人意，且不良反应较多，涉及损害消化系统、骨骼肌肉系统等全身多个系统，而手术治疗具有创伤性、侵入性，且价格均较为昂贵，易出现支架植入再狭窄等各种并发症。

2.1调节血脂

他汀类药物是目前临床使用最广泛的一线调脂药，它作为三羟基三甲基戊二酰辅酶还原酶抑制剂，主要通过与该酶的天然底物结合来抑制体内内源性胆固醇的生物合成，并刺激细胞表面的LDL-C受体数目增加，通过LDL-C受体与LDL-C结合进入其介导的脂质降解途径来降低血清中LDL-C含量，同时清除斑块内脂质达到降脂的目的。另外有研究证实[12]，此类药物还可抑制血小板功能、减少血小板血栓形成，并具有抗炎、抗氧化、保护血管内皮功能、稳定及逆转粥样斑块的作用，从而有效减轻CAS性狭窄。阿托伐他汀目前已成为全球销量最大的他汀类药物，但其不良反应报道亦随之增多，相关流行病学分析显示，目前不良反应主要出现在消化系统、骨骼肌肉系统。对消化系统的不良反应，主要表现为转氨酶升高及肝损害；而骨骼肌肉系统中则以肌酸激酶及其同工酶升高为表现，临床多见肌肉酸痛、关节痛等[13]。

2.2抗血小板聚集

血小板及其与FIB的作用是形成血栓的关键因素，而CAS与血栓可能同时存在也可互为因果，形成恶性循环。因此，抗血小板聚集药如阿司匹林、氯吡格雷以等对抗CAS至关重要。CLAIR研究中针对单纯颅内动脉狭窄患音进行亚组分析发现，氯吡格雷联合阿司匹林肠溶片治疗显著降低了第 7天微栓子的阳性率和第2天及第7天微栓子的数目，与以往氯吡格雷联合阿司匹林减少症状性颈动脉狭窄栓子的研究结论相似。提示在大动脉狭窄出现症状的早期，联合应用抗血小板药物能尽快中止微栓子的出现，可使早期再发卒中风险降低[14]。在2014AHA/ASA卒中及TIA二级预防指南做出了新推荐，其中缺血性小卒中/TIA患者双抗90天，颅内大动脉重度狭窄导致的近期卒中或TIA（30天内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d双抗90天均合理。临床广泛使用阿司匹林联用氯吡格雷。目前阿司匹林经广泛报道的不良反应有消化道损害、血液系统损害、肝损害、肾损害、变态反应、阿司匹林抵抗、特殊不良反应等[15]。陈江天等[16]经多因素分析发现北京城区社区居民阿司匹林中断治疗的主要原因依次是内脏出血、认为无服药必要、皮下出血、担心不良反应、上腹痛或不适等。氯吡格雷为新型噻吩吡啶类衍生物，是血小板聚集抑制剂，其可以迅速控制血小板聚集，抑制血小板活性，研究证实其联合阿司匹林治疗脑血管疾病效果较好，不良反应较单用阿司匹林明显减少[17]，但其价格较为昂贵，长期治疗用药对患者及其家庭都会造成较大经济负担。

2.3降压治疗

CAS性狭窄合并高血压的患者应积极控制血压，降压启动时机及目标值应个体化，原则为逐步平稳降压；降压药物选择应基于充分考虑患者全身靶器官损害、患者耐受性等情况，可优先考虑长效钙通道阻滞剂（calcium channel blocker，CCB）和血管紧张素转化酶受体阻断剂(angioten-sin receptor blocker，ARB)等药物[14]。然而关于启动降压的时机目前尚不清楚，考虑到CAS性狭窄患者可能存在低血流动力学机制，启动降压的时机应较无狭窄者更晚且应逐步平稳降压（最好在脑灌注监测条件下）。目前尚缺乏专门针对 CAS性狭窄特点降压药物的干预研究。

2.4降糖治疗

研究[14]显示CAS性狭窄伴糖尿病的患者，血糖控制的靶目标为糖化血红蛋白( HbAIC)<7%或在7%左右是合理的，这时大血管并发症可获益，但具体血糖控制的靶目标还应综合考虑患者整体情况决定。目前尚缺乏观察控制血糖对CAS性狭窄患者预防卒中复发或狭窄动脉本身的疗效的研究。

2.5非药物治疗

包括颈动脉内膜剥脱术、颈动脉支架血管成形术和光学化学颈动脉成形术，但其手术难度大，价格昂贵，为创伤性、侵入性治疗，且术后可出现缺血性脑卒中，颅内出血，过度灌注损伤、心肌缺血和梗死，充血性心力衰竭和心律失常，颈部血肿造成的气管压迫，颈动脉痉挛，低血压，感染，支架再狭窄和支架变形等并发症，并发症发病率约为18.82%[18]。

3 中医学对本病的认识

3.1病因病机

祖国医学文献记载无CAS之名，但据其临床表现及发生发展演变规律，当属于眩晕、头痛、中风、痴呆等范畴。清·李用粹《证治汇补·痰证》有云：“脾为生痰之源”，由于生活水平的提高，饮食不节、起居无常及劳逸无度等，致脾胃功能受损，脾失健运，水液不能正常敷布，凝聚成痰，致痰浊内阻，气机不利，血行不畅，阻滞脉络，瘀血内生，而成血瘀证；而痰郁久化热生风，夹痰、瘀横窜经络，痹阻脑脉而发为中风。目前多数学者认为CAS的病因病机为：年老体弱，肾精亏虚；饮食失调，脾胃亏虚；禀赋不足，心脉失养；情志内伤，脏腑不调。本虚标实，以虚为主，以“痰”、“瘀”为主要病理基础。痰与瘀密切相关：痰浊内生，阻滞气机，血行不畅，阻滞脉络，留为瘀血；或瘀血停留，闭阻气道，气不化水，变生痰浊。痰为津液之变，瘀血为血液凝滞，由于津血同源，所以痰浊瘀血相互渗透，相互转化[19]。痰瘀是AS的关键病机,因痰致瘀、痰瘀互结、沉积血脉是AS病情发展的重要病理过程[20]。

3.2中医药辨证论治

认识到痰瘀是CAS的主要病理基础后，众多医家在论治上或偏重治痰，或偏重治瘀，或痰瘀并治，或在上述基础上重视益气、健脾、补肾，均在治疗CAS性狭窄的临床运用实践中取得了显著的疗效。

3.2.1活血化瘀

李涛等[21]运用“活血化瘀”法的中药组较无中药参与组能延长缺血性脑血管意外事件的发生时间约 4个月。王永红等[22]以“活血化瘀、破积消坚”为法，以自拟的化癥回生丹治疗CAS的痰浊内生、瘀血内停，结果证明化癥回生丹可明显减少动脉斑块面积，其治疗CAS的效果显著。陆卫卫等[23]将CAS患者100例随机分成两组,在两组均采用西医基本治疗的基础上，治疗组加用化瘀复元胶囊（由水蛭 、三七等药物组成）口服,对照组加用辛伐他汀口服，结果表示：两组间的治疗效果对比无明显差异,但治疗组较对照组未出现肝功能的异常；化瘀复元胶囊具有调脂、降粘、软化血管等作用，还能降低C反应蛋白(C-reactive protein ,CRP)水平及延缓、逆转CAS过程。李经华[24]等应用三七通舒胶囊（主要成分为三七三醇皂苷）治疗CAS患者后，发现患者血浆TC、TG、LDL-C明显降低，血流动力学指标得到改善，颈动脉斑块缩小,有效减轻CAS性狭窄。董国菊等[25]观察了精制血府胶囊（血府逐瘀胶囊加减而成）对45例CAS患者颈动脉超声的影响，证实精制血府胶囊可以在一定程度上消减血管内膜斑块，改善血流动力学，有一定的防治CAS斑块的作用。

3.2.2化痰祛瘀通络

李王平等[26]采用自拟水虫半夏汤（由水蛭、全蝎、半夏、胆南星、丹参、桃仁、红花、益母草、地龙、云苓等药物组成）治疗AS并附壁斑块，证属痰瘀互结型，结果证实该方的“涤痰活血通络”法治疗颈动脉斑块疗效显著。贾玉勤等[27]观察了自拟化痰活血方（由石菖蒲、郁金、茯苓、半夏、当归、丹参、桃仁、红花等药物组成）治疗颈动脉斑块的临床疗效，临床应用效果良好,显著缩小CAS斑块。张宪忠等[28]研究发现灵蒲合剂（由威灵仙、蒲黄、三棱、水蛭、大黄、三七等药物组成）有降低血脂、改善血液流变、抗凝聚、抗血栓形成、改善血管通透性和微循环障碍的作用，同时具有显著的抗CAS及消除或缩小斑块的作用。

3.2.3益气活血，化痰通络

李成栋[29]等以“益气活血、化痰通络”为法，拟“天丹通络胶囊”（成分为川芎、豨莶草、丹参、水蛭、天麻、石菖蒲、牛膝、槐米、牛黄、黄芪）治疗CAS引起的脑梗死，研究表明其通过发挥调脂、稳定粥样硬化斑块的作用而显著减低AS程度及颈动脉斑块指数，治疗效果及安全性均优于辛伐他汀。以“益气活血，化痰散结”为治则的自制剂参七脉心通胶囊（本方由红参、黄芪、三七、郁金、枸杞、川芎、丹参、香附、土鳖虫、山楂等比浓缩制备）运用到70例高脂血症并CAS患者的治疗中，能起到降低血脂、保护血管内皮功能的作用，从而防治CAS的进一步发展[30]。赵军等[31]以“益气活血、化痰通络”为法，以自拟方益气活血化痰通络方（由黄芪、当归、丹参、川芎、半夏、石菖蒲、瓜萎、陈皮、茯苓、地龙、炙甘草等药物组成）治疗CAS，发现该方在改善AS指标，如TC、LDL-C等方面，特别是缩小颈动脉内中膜厚度(Intima-Media Thickness,IMT)、斑块面积方面均优于对照组（P＜0.05）。陈志霞等[32]进行的临床研究表明：以“益气活血，祛瘀通络”为法的中药加味五虫散（由黄芪、丹参、全蝎、地龙、水蛭、土 鳖虫、蜈蚣等药物组成）能显著降低患者血黏度等指标，有调节血脂、改善微循环的良好作用。在观察复方芪参降脂饮（由黄芪、丹参、当归、半夏、白术、山楂、决明子、虎杖、黄连等药物组成）对CAS患者易损斑块稳定性的影响的研究中，CAS患者经治疗后瘀阻脉络证、浊毒内蕴证、气虚证组颈动脉易损斑块、IMT、斑块面积、斑块积分及血脂均得到改善[33]。培补疏脉方（由黄芪、葛根、知母、丹参、当归、桑葚、地龙、茶树根、石菖蒲、泽泻等药物组成）具有“益气养阴、化痰泄浊、活血通络”的功效，汪玲羽等[34]运用该方治疗2型糖尿病伴CAS患者，发现该方有缩小斑块及改善IMT的趋势，能有效的改善CAS性狭窄。

3.2.4活血化瘀，健脾益肾

肖展翅等[35]研究以“活血、化瘀、降浊、健脾益肾”为法的蒲参胶囊（由何首乌、蒲黄、丹参、川芎、赤芍、山楂、泽泻、党参八味药组成），发现其通过降脂、减小斑块及IMT改善微循环状态，从而治疗CAS引起的脑梗死；此药物具有降脂作用，能使进入斑块的胆固醇降低，抑制血小板活化、黏附和聚集，减轻IMT，缩小CAS性斑块。研究发现：具有“补肾益精、活血化浊”之功的首参颗粒（由何首乌、枸杞子、参三七、山楂等药物组成）可有效降低AS患者IMT，明显降低TG含量，一方面提示首参颗粒可有效干预AS病变、降低AS导致心脑血管病的危险性，同时还说明首参颗粒具有类似于他汀类药物的调节脂质代谢进而干预AS病变的作用[36]。朱建贵[37]以“益肾活血”为基本治法，研制益肾活血方（由制首乌、女贞子、枸杞子、丹参、川芎、地龙、葛根、白蒺藜等药物组成）作为治疗CAS斑块的基本方，患者服药后CAS斑块较前缩小、稳定，或出现IMT降低，此方对CAS性狭窄的疗效颇佳。

4 小结

综上所述，CAS性狭窄的形成是众多危险因素相互作用的结果，但其作用机制尚未完全清楚，仍需进一步研究和探索。目前西医治疗CAS性狭窄主要针对其病因治疗，并无特效药和特效手段，且西医治疗本病存在治疗费用高昂、不良反应及并发症多的缺点。中医药治疗CAS性狭窄，在改善症状、提高疗效、预防脑卒中方面较西医具备一定的优势，它能通过多靶点、多方位、多环节整体调节人体机能，可针对每一位患者量身制定有效的方药，具有特异性、安全性及有效性，对防治CAS性狭窄有着广阔的发展前景。

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Carotid atherosclerotic stenosis in Western medicine research before

Carotid atherosclerosis (CAS) is part of systemic atherosclerosis (AS), and plaque formation is a distinctive feature of CAS and CAS can cause stenosis. Given stenosis, plaque rupture, the main cause of cerebral infarction off, closely related to the occurrence AS severity so from the CAS reflect systemic stability of the plaque that is associated with acute cerebrovascular disease. In recent years, researchers parties related risk factors and CAS TCM treatment of stricture formation were broad-based research and exploration, is now on research progress are summarized below.

Atherosclerosis; carotid stenosis; in Western medicine; review

R743

A

1008-1151(2015)11-0084-04

2015-10-11

何国香，女，广西中医药大学在读研究生，研究方向为中西医结合防治脑血管病；胡玉英，广西中医药大学第一附属医院脑病科副主任医师、教授，研究生导师。