腰椎管减压术后疼痛的原因分析及治疗进展

卢大汉

（广西中医药大学，广西 南宁 530001）

腰椎管减压术后疼痛的原因分析及治疗进展

卢大汉

（广西中医药大学，广西 南宁 530001）

腰椎管减压手术是手术治疗腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症常用术式，但如何解决手术减压后早期出现的脊神经根性疼痛，目前国内外治疗腰椎管减压术后出现的根性疼痛主要依靠糖皮质激素的应用，术后静脉内滴注甘露醇、地塞米松及腰椎管减压术中在减压节段神经根鞘膜内注射曲安奈德用于治疗术后出现的根性疼痛；现将两种治疗方法用于治疗术后出现的神经根性疼痛的疗效、安全性的对比作出综述。

椎管减压；疼痛；激素

1 腰椎间盘突出与腰椎管狭窄症的定义及概况

腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症是临床腰腿痛的最常见原因；腰椎间盘突出症(lambar disc herniation,LDH)是因腰椎间盘发生退行性变,纤维环破裂,髓核突出,刺激和压迫神经根及马尾神经所表现的一种临床综合征。其主要症状是腰痛伴下肢放射性疼痛。腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是指各种原因引起的腰椎骨与软组织发生形态与组织结构的变化，导致中央椎管、侧隐窝、神经孔狭窄，使神经根和（或）马尾神经受到刺激或压迫，引起一系列临床症状的疾病。常见原因包括退行性、先天性、医源性、外伤性、峡部裂滑脱、代谢及内分泌疾病、感染性疾病、肿瘤、软骨疾病等[1]；尤以退行性腰椎管狭窄多见，退变多始于椎间盘，椎间盘退变、突出，压迫神经根、硬膜囊、马尾等；椎间盘退变又会导致椎间隙变窄，使侧隐窝、椎间孔狭窄；椎间隙变窄导致椎间不稳、小关节负荷增大，使小关节增生肥大；加之黄韧带褶皱、肥厚，多因素作用导致椎管狭窄，引起一系列临床症状[2]。主要临床表现腰骶部疼痛及间歇性跛行。结合病史、症状、体征及相关影像学检查可明确诊断该病。治疗上，腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症的治疗有非手术治疗和手术治疗两种；非手术治疗适用于轻度突出或狭窄、症状较轻，对工作和生活影响不严重者，保守治疗可以减轻症状使病情进展缓慢，方法主要包括卧床休息、腰背肌功能锻炼、腰椎牵引、理疗、推拿按摩、消炎止痛药的应用以及腰围保护。其机理尚不清楚，可能与退变髓核脱水缩小，神经压迫减轻，也可能由于活动减少，从而减少神经与狭窄神经根管之间的摩擦，使神经根的炎症反应得以缓解。腰椎间盘突出症有明显的神经受压变性症状且经保守治疗无效后应及时手术治疗，腰椎管狭窄症的自然病程是不良的，原则上应尽早手术治疗，尤其是神经根性症状较明显者，宜及早手术，避免继发蛛网膜粘连[3]。

2 手术操作方法

麻醉生效后，插尿管留置接袋，患者取俯卧位，C臂透视定位。术野常规碘酒、酒精消毒，铺治疗巾，贴皮肤保护膜，铺中单及大孔巾。取狭窄节段正中纵形切口，逐层切开皮肤、皮下及筋膜，暴露椎板至关节突内侧缘，刮匙刮开间隙黄韧带上下附着点，椎板咬钳咬除部分椎板至关节突内侧缘，暴露黄韧带止点，刮匙刮除黄韧带，暴露硬膜囊及神经根。探查神经根，往往可见其充血，水肿紧张，受压，活动度差，棉片保护神经根并轻柔牵向内侧，进行椎管扩大减压，予椎板咬钳扩大神经根管。重新探查神经根，可见其由紧张转松弛，活动度良好。予明胶海绵填塞间隙，大量生理盐水反复冲洗切口，查看有无活动性出血，明胶海绵覆盖硬膜，留置引流管，逐层缝合筋膜、皮下及皮肤。术中多数课件神经根受压紧张、充血水肿，而且术中难以避免牵拉神经根，加大术后出现根性疼痛的可能性。

3 腰椎管减压术后神经根性疼痛发生的原因及机制

神经根性疼痛的发生机理：（1）机械压迫是公认的致痛原因之一，患者神经根长期受压导致缺血水肿，产生炎症因子刺激神经根。（2）部分患者除腰椎管狭窄外尚伴有腰椎间盘突出，突出的髓核组织可产生致炎因子：侯树勋等[4-6]认为：腰椎间盘组织中磷脂酶A2、白细胞介素-1α以及一氧化氮均可产生炎症因子刺激神经根而出现神经根性疼痛。（3）减压术中对神经根的挤压、牵拉也可能导致术后出现神经根性疼痛，神经根炎症水肿期，对外界刺激非常敏感，其痛阈会降低，此时牵拉神经根，术后其根性疼痛症状会加剧[7]。另外，腰神经根没有神经外膜和神经束膜[8]，与周围神经相比，化学屏障功能缺乏，耐受牵拉、挤压及化学刺激能力较低。而且其血液供应缺少神经外膜及束膜内两组血管网，对缺血耐受能力差，易发生炎症和水肿[9]，也会在术后出现根性疼痛。因此，腰椎管减压手术治疗后的患者术后多数可能会有神经根性疼痛减轻。但也有部分患者疼痛不但没减轻反而加重，可能是由于术前神经根受压严重、导致神经根水肿或炎症因子刺激神经根，加上术中不可避免的神经牵拉、挤压，出现术后根性疼痛出现较明显的症状加重或缓解不全。kawakami等[10-11]的研究还发现脊神经节内合成的一些神经肽除了维持正常的信息传递、调控功能外，还可以介导脊神经根的炎症发生，如 P物质、血管源性肠多肽、神经肽Y、降钙素基因相关肽、强啡肽和 Y 物质等。研究表明P物质可以直接作用于微循环，并导致血浆外渗，还可以通过组织胺的释放间接扩张血管，增加组织充血、水肿。炎性介质对脊神经根的炎性损伤起到了介导作用，其具体作用机理还不十分清楚。

4 腰椎管减压术后神经根性疼痛的治疗

（1）糖皮质激素用于治疗腰椎管减压术后出现的神经根性疼痛，其疗效是值得肯定的，因为糖皮质激素可以减轻神经根炎症和水肿从而减轻神经根性疼痛[12]。Davis等[13]发现，腰椎管减压术中神经根局部使用糖皮质激素可减少患者术后解痉药和止痛药的使用，缩短住院时间。

（2）静脉内使用糖皮质激素。Karst M，Lundin A[14-15]认为：术后应用地塞米松，可以减低疼痛阈值，减轻术后疼痛。张立国等[16]，通过对252例手术病人进行治疗对照得出治疗组（术后静脉用地塞米松、甘露醇）比对照组（不用地塞米松及甘露醇，余同治疗组常规用药）两组术后疼痛程度有非常显著性差异(P<0.01)，A组疼痛缓解明显优于B组。在广西中医药大学第一附属医院骨一科行腰椎管减压术后常规予以0.9%氯化钠注射液100ml+地塞米松10mg+20%甘露醇注射液125ml bid 静脉内滴注，3天后减量为以0.9%氯化钠注射液100ml+地塞米松10mg+20%甘露醇注射液125ml qd，继续用药2天即停药，用于治疗术后神经根性疼痛，可取得满意效果。但有部分患者在停药后的第二天出现下肢的疼痛，该类疼痛被叫为术后“反跳痛”多在停药后3～5天内自行减轻或消失。相关报道证实了术后早期使用脱水剂，可以减轻腰神经根及马尾神经的炎症、水肿，提高其对外界刺激的耐受力，从而避免因损伤加重而造成不可逆的神经功能不全，并减轻术后的疼痛，以减少腹胀、尿潴留等并发症的发生；另一方面，由于甘露醇、地塞米松均为体内氧自由基拮抗剂，因而能减轻因手术造成的氧自由基大量产生对神经的继发性损伤，从而有效地保护腰神经根及马尾神经功能。

（3）神经根鞘膜内使用糖皮质激素。针对静脉内使用糖皮质激素，徐毅等[17]提出：术后静脉滴注甘露醇对肾功能有损伤及人体对地塞米松有一定的依赖性。对于有一些肾功能损害或不能全身使用激素的病人( 如股骨头坏死、骨质疏松症、糖尿病等) 进行手术治疗后，静脉内使用甘露醇及地塞米松需谨慎。近年有学者提出神经根鞘膜内注射糖皮质激素同样可以治疗术后出现的根性疼痛症状；广西中医药大学第一附属医院术者行椎管减压手术，在术中减压完成后，在减压节段神经根鞘膜内注射少量的曲安奈德注射液及盐酸利多卡因，用于治疗术后出现的神经根性疼痛，同样取得满意效果，且术后并未出现“反跳痛”。其操作方法如下：注射位置选在侧隐窝段神经根，注射针头要求相对较细，方向与神经根走向一致，穿刺角度15～20°，不要垂直扎入神经根。轻轻挑起根鞘后再推注曲安奈德注射液与利多卡因注射液，曲安奈德注射液与利多卡因注射液的浓度比例为1∶1，射量大约在1ml，以其产生的囊丘在0.5cm之内为宜，切不可推注进蛛网膜下腔。尽量避免背根神经节和神经纤维的机械性损伤注，神经根与根鞘之间有潜行性腔隙，其间为疏松结缔组织所填充，该腔隙与蛛网膜下腔之间被粘连的蛛网膜所隔开，所以在侧隐窝段进行神经根根鞘内注射，不会伤及背根神经节，药物也不会进入蛛网膜下腔。Debi等[18]报道：神经根局部使用糖皮质激素，可促进炎症吸收能带去局部神经组织氧自由基的作用，减少对神经组织的毒副作用。孟志斌等[19]，通过对360例行腰椎管减压术病人进行治疗对照，A组（180例术中进行神经根鞘膜内注射糖皮质激素），B组（180例未注射，余治疗同A组），进行对比，差异有统计学意义(P<0.01)，A组疼痛缓解明显优于B组。曲安奈德注射液属于肾上腺皮质激素类免疫抑制剂，它通过抑制脂质过氧化及氧自由基形成而减轻脊髓及马尾神经脂质代谢，增加神经微血管的血液灌注[20]，对预防术中马尾神经水肿及脊神经根损伤具有较好的治疗效果；并可促进炎症吸收能带去局部神经组织氧自由基的作用，减少对神经组织的毒副作用[21]；抑制毛细血管和成纤维细胞增生、胶原纤维形成和瘢痕形成[22-23]。因此神经根鞘膜内注射糖皮质激素可以减轻术后患者神经根水肿、炎症反应，可以有效预防术后出现根性疼痛或“反跳痛”。由于神经根鞘内血运较少注射药物在此代谢较慢，停留时间会相对较长，所起到的消炎作用持续时间也较长，并且由于神经根鞘膜内的血运较少，所注射入的激素进入血液循环的量也相对少，对原有的基础病影响也相对要小。

（4）术后使用糖皮质激素的副作用。尹晓明等[24]提出腰椎管减压术后不需静脉滴注激素，因为减压后的椎管、神经根管已给受压的神经术提供足够的空间，而且术后静脉滴注激素抑制了机体的免疫系统，使伤口感染率增大。同时还由于它抑制成纤维细胞等组织生长细胞的生长，使机休修复过程延缓；过量使用可能增加应激性溃疡及心跳骤停等并发症[24]。从神经根生理、解剖而言，神经根鞘膜内注射激素能解决腰椎管减压术后出现的根性疼痛，并且对原有基础病如糖尿病、肾功能不全等疾病的影响小。

总之，腰椎管减压术中神经根鞘膜内注射糖皮质激素与术后静脉内使用糖皮质激素同样可以治疗腰椎管减压术后出现的神经根性疼痛；但神经根鞘膜内注射糖皮质激素并发症少，并且不会出现停药后的“反跳痛”。但是目前国内相关文献报道不多，有关这方面的的争议一直存在。希望将来通过临床和实验多中心、大样本的前瞻性与随机对照研究来解决目前的讨论。

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Causes and treatment progress about Pain after lumbar canal decompression

Lumbar spinal decompression surgery is surgery for lumbar disc herniation and lumbar spinal stenosis commonly used procedure, but how to solve the spinal nerve root pain after early surgical decompression, the current domestic and treatment of postoperative lumbar spinal decompression radicular pain main rely on the application of glucocorticoids, postoperative intravenous infusion of mannitol, dexamethasone and lumbar canal decompression decompression radicular pain in segmental nerve root sheath within injection of triamcinolone acetonide for the treatment of postoperative; now summarized the efficacy of two treatment methods for the treatment of postoperative radicular pain appears, safety comparison.

Spinal decompression; pain; hormone

R681

A

1008-1151(2015)01-0093-03

2014-12-13

卢大汉（1980－），男，广西桂平人，广西中医药大学2012级研究生，研究方向为中医骨伤科学脊柱脊髓相关疾病。