不同麻醉方法对宫颈癌根治术患者皮质醇和IL—6的影响

向梅+莫怀忠+陆一鸣+陈伟+万卿

【摘要】目的探讨不同麻醉方法对宫颈癌根治术患者围手术期皮质醇和IL-6的影响。方法45例行子宫颈癌根治术患者，随机分为全麻联合硬膜外麻醉组（A组）、靶控输注瑞芬太尼全麻组（B组）、靶控输注芬太尼全麻组（C组），每组15例。三组患者分别于麻醉诱导前5min（T0）、切皮后2h（T1）、术毕（T2）、术后1天（T3）、术后3天（T4）5个时点取外周静脉血测定皮质醇和IL-6。结果（1）与基础值（T0）比较，各组T1、T2、T3时点皮质醇浓度均升高（P<0.05）；与A组比较，B组、C组T2时点皮质醇浓度升高 （P<0.05）；与B组比较，C组T2时点皮质醇浓度升高 （P<0.05）。（2）与基础值（T0）比较，A组T2、T3时点IL-6浓度升高（P<0.05），B组、C组T1、T2、T3时点IL-6浓度均升高（P<0.05）；与A组比较，B组T2时点IL-6浓度升高（P<0.05），C组T2、T3时点IL-6浓度升高（P<0.05）；与B组比较，C组T2时点IL-6浓度升高（P<0.05）。结论全麻联合硬膜外麻醉对宫颈癌根治术的应激反应有较好的抑制作用，静脉靶控输注瑞芬太尼全麻次之，静脉靶控输注芬太尼全麻较差。

【关键词】麻醉方式；靶控输注；皮质醇；IL-6；宫颈癌

【中图分类号】R713.4【文献标识码】B

宫颈癌患者免疫功能低下是肿瘤源性，所以目前多数子宫颈癌的治疗仍以手术治疗为主，切除肿瘤组织，消除恶性肿瘤细胞的免疫抑制，从而解除对机体细胞免疫功能的抑制。然而手术刺激所致的应激反应，可以造成机体免疫功能低下，加重其已有的免疫抑制[1-2]。麻醉是减少手术应激的有效方法，但是不同的麻醉方法和麻醉药对手术应激反应的抑制程度不同，在一定程度上也影响着肿瘤的治疗和预后。本研究选取子宫颈癌根治术患者作为实验对象，观察全麻联合硬膜外阻滞、靶控瑞芬太尼全麻、靶控芬太尼全麻对宫颈癌根治术患者皮质醇和IL-6的影响，为临床宫颈癌患者手术治疗时选择合理的麻醉方式提供理论依据。

1. 资料与方法

择期拟行宫颈癌根治术患者45例，年龄40岁～55岁，体重指数（BMI） 18 kg/m2～25kg/m2，ASAⅠ～Ⅱ级，无内分泌、免疫及循环系统疾病病史，未接受放化疗，未使用激素及免疫抑制剂。将患者随机分为3组（n=15）：全麻联合硬膜外麻醉组（A组）、靶控瑞芬太尼全麻组（B组）、靶控芬太尼全麻组（C组）。

病人入室后开放上肢静脉，常规监测ECG、SBP、DBP、HR、SPO2，局麻下行颈内静脉置管和桡动脉置管并监测有创动脉血压，三组患者均行L1、2硬膜外穿刺置管成功后，给予2%利多卡因5ml试验剂量，5min后确定有麻醉平面后予舒芬太尼（批号：090703，湖北宜昌人福药业有限公司）0.3ug/kg、丙泊酚（批号：16CD0094 ，北京费森尤斯卡比医药有限公司）1.5 mg/kg～2.5 mg/kg和维库溴铵（批号：090908.2，浙江省仙琚制药股份有限公司）0.1mg/kg静脉麻醉诱导，A组术中以硬膜外持续泵入2%利多卡因（4～6ml/h）、吸入七氟烷（0.8MAC）和间断静脉推注维库溴铵维持麻醉，手术结束前30min静脉给予舒芬太尼0.3μg/kg和托烷司琼2 mg，术毕停止硬膜外泵入利多卡因和停止吸入七氟烷，同时接PCEA（镇痛液为0.5ug/ml舒芬太尼和0.125%罗哌卡因的混合液，总量150 ml，首次量为5ml，背景速度为2.5ml/h，PCA剂量为1.5 ml/次，锁定时间为15min），并静脉给予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗残余肌松，病人清醒后拔出气管导管；B组术中以靶控瑞芬太尼（血浆靶浓度切皮前3.5ng/ml、腹腔探查前5.0 ng/ml、关腹前3.0 ng/ml）、吸入七氟烷（0.8MAC）和间断静脉推注维库溴铵维持麻醉，手术结束前30min静脉给予舒芬太尼0.3μg/kg和托烷司琼2 mg，术毕停止靶控瑞芬太尼和停止吸入七氟烷，术后镇痛同A组，并静脉给予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗残余肌松，病人清醒后拔出气管导管；C组术中以靶控芬太尼（效应室靶浓度切皮前3.5ng/ml、腹腔探查前5.0 ng/ml）、吸入七氟烷（0.8MAC）和间断静脉推注维库溴铵维持麻醉，手术结束前1h停止靶控芬太尼，手术结束前30min静脉给予舒芬太尼0.3μg/kg和托烷司琼2mg，术毕停止吸入七氟烷，术后镇痛同A组，并静脉给予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗残余肌松，病人清醒后拔出气管导管。围术期使用其他镇痛药、术中输血的病人排除本研究。术后镇痛效果采用VAS评分（0-10分，0分为无痛，1-3分为轻度，4-7分为中度，>7分为重度）。

三组患者分别于麻醉诱导前5min（T0）、切皮后2h（T1）、术毕（T2）、术后1天（T3）、术后3天（T4）5个时点取外周静脉血5ml，采用免疫荧光技术检测血清皮质醇浓度，采用ELASA法检测血清IL-6浓度。

所有数据用SPSS13.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复测量数据的方差分析，以α=0.05为检验水准， P<0.05为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 一般资料比较

三组患者的年龄、体重指数、手术时间、术中输液量、失血量、尿量比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1

2.3 三组患者各时点血流动力学指标和SPO2变化比较差异无统计学意义，见表3

3. 讨论

围术期应激反应包括神经、内分泌、代谢及免疫功能的变化，过度的应激反应会对机体造成一定程度的损害。因此合理地调控应激反应的水平，维持机体内环境的稳定，麻醉方法及麻醉药的选择相当重要。

皮质醇是内分泌激素中与应激反应关系较密切的激素，各种刺激均可引起皮质醇的分泌加强，其高峰时间和持续时间与创伤所致应激反应强弱呈正相关。本实验中切皮后2小时皮质醇开始升高，均于术毕达高峰，术后1天仍维持在高于术前水平，术后三天恢复，提示手术创伤可导致明显的应激反应；术毕B、C组皮质醇浓度显著高于A组，C组皮质醇浓度显著高于B组，说明全麻联合硬膜外麻醉对宫颈癌根治术的手术应激反应的抑制作用最优，而靶控瑞芬太尼全麻对宫颈癌根治术的手术应激反应亦有较好的抑制作用，效果优于靶控芬太尼全麻，是因为全麻联合硬膜外阻滞从神经根水平和中枢水平两个水平阻断了伤害性刺激的传入，所以抑制不良应激反应的效果较优；而靶控瑞芬太尼全麻抑制应激反应效果优于靶控瑞芬太尼，推测可能原因为：机体内源性阿片系统参与控制垂体激素的释放和活动，而靶控瑞芬太尼起效快，从而能更好地激活阿片受体而发挥抑制应激反应的作用。

手术创伤及应激首先导致了促炎性细胞因子的急剧上升，在择期手术中IL-6作为组织损伤及创伤严重度的指标一直受到极大的关注。IL-6水平的升高和手术创伤程度呈正相关，有助于判断手术应激程度及患者的预后，它可以作为应激反应程度的标志。本研究中三组患者的IL-6于手术开始后2h逐渐升高；术毕达高峰，但达峰的程度A组明显低于B组，B组明显低于C组；术后1天仍高于术前水平，术后三天均恢复到术前水平。提示三种麻醉方式都不能完全避免手术创伤及应激导致的细胞因子的上升，但可以降低其升高的程度，和以往研究一致 3-4 。本研究结果表明在对宫颈癌患者围术期应激反应的调控上A组明显优于B组和C组，B组明显优于C组。可能因为，全麻联合硬膜外麻醉阻滞了伤害性刺激向中枢的传导，减轻了IL-6的升高，而芬太尼类药物抑制IL-6升高的机理可能是兴奋阿片受体，使细胞cAMP浓度降低，而cAMP作为第二信使能激发IL-6生成，它的降低因此导致IL-6生成的减少 5 。而靶控输注瑞芬太尼起效快，能更好更快地兴奋阿片受体，所以抑制IL-6升高的作用强于靶控芬太尼。

综上所述，宫颈癌根治术具有很强的应激反应，在调控应激反应方面，全麻联合硬膜外麻醉优于单纯全麻，靶控瑞芬太尼全麻优于靶控芬太尼全麻。提示：对于无特别禁忌的子宫颈癌根治术患者，选择全麻联合硬膜外阻滞可减轻手术应激反应，而对于有凝血功能异常、脊柱畸形等硬膜外穿刺禁忌和有硬膜外穿刺困难的患者，选择靶控瑞芬太尼全麻能一定程度减轻手术应激反应，有益于术后患者及早恢复。

参考文献

[1]Mcbride WT， Armstrong MA， Mcbride SJ. Immunomodulation： an important concept in modern anaesthesia. Anaesthesia，1996，51：465-473.

[2]易斌，陶国才，阮志华.乳腺癌根治术患者术后不同镇痛方法对T淋巴细胞亚群及自然杀伤细胞活性的影响[J]. 中华麻醉学杂志，2005， 25：213-214.

[3]王俊林，张斯璧，刘存明，等.不同麻醉方法对新生儿巨结肠根治术围术期应激反应的影响[J].南京医科大学学报，2009，29：1289-1292.

[4]熊含春，陈雄林.不同麻醉药物对老年腹腔镜胆囊切除术患者麻醉深度及应激反应的影响[J].中国老年学杂志，2012，32：4626-4628.

[5]韩传宝，钱燕林，周钦海.术后镇痛对机体应激反应的调控[J]. 国外医学麻醉与复苏分册，2005，26：74-77.

手术创伤及应激首先导致了促炎性细胞因子的急剧上升，在择期手术中IL-6作为组织损伤及创伤严重度的指标一直受到极大的关注。IL-6水平的升高和手术创伤程度呈正相关，有助于判断手术应激程度及患者的预后，它可以作为应激反应程度的标志。本研究中三组患者的IL-6于手术开始后2h逐渐升高；术毕达高峰，但达峰的程度A组明显低于B组，B组明显低于C组；术后1天仍高于术前水平，术后三天均恢复到术前水平。提示三种麻醉方式都不能完全避免手术创伤及应激导致的细胞因子的上升，但可以降低其升高的程度，和以往研究一致 3-4 。本研究结果表明在对宫颈癌患者围术期应激反应的调控上A组明显优于B组和C组，B组明显优于C组。可能因为，全麻联合硬膜外麻醉阻滞了伤害性刺激向中枢的传导，减轻了IL-6的升高，而芬太尼类药物抑制IL-6升高的机理可能是兴奋阿片受体，使细胞cAMP浓度降低，而cAMP作为第二信使能激发IL-6生成，它的降低因此导致IL-6生成的减少 5 。而靶控输注瑞芬太尼起效快，能更好更快地兴奋阿片受体，所以抑制IL-6升高的作用强于靶控芬太尼。

综上所述，宫颈癌根治术具有很强的应激反应，在调控应激反应方面，全麻联合硬膜外麻醉优于单纯全麻，靶控瑞芬太尼全麻优于靶控芬太尼全麻。提示：对于无特别禁忌的子宫颈癌根治术患者，选择全麻联合硬膜外阻滞可减轻手术应激反应，而对于有凝血功能异常、脊柱畸形等硬膜外穿刺禁忌和有硬膜外穿刺困难的患者，选择靶控瑞芬太尼全麻能一定程度减轻手术应激反应，有益于术后患者及早恢复。

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手术创伤及应激首先导致了促炎性细胞因子的急剧上升，在择期手术中IL-6作为组织损伤及创伤严重度的指标一直受到极大的关注。IL-6水平的升高和手术创伤程度呈正相关，有助于判断手术应激程度及患者的预后，它可以作为应激反应程度的标志。本研究中三组患者的IL-6于手术开始后2h逐渐升高；术毕达高峰，但达峰的程度A组明显低于B组，B组明显低于C组；术后1天仍高于术前水平，术后三天均恢复到术前水平。提示三种麻醉方式都不能完全避免手术创伤及应激导致的细胞因子的上升，但可以降低其升高的程度，和以往研究一致 3-4 。本研究结果表明在对宫颈癌患者围术期应激反应的调控上A组明显优于B组和C组，B组明显优于C组。可能因为，全麻联合硬膜外麻醉阻滞了伤害性刺激向中枢的传导，减轻了IL-6的升高，而芬太尼类药物抑制IL-6升高的机理可能是兴奋阿片受体，使细胞cAMP浓度降低，而cAMP作为第二信使能激发IL-6生成，它的降低因此导致IL-6生成的减少 5 。而靶控输注瑞芬太尼起效快，能更好更快地兴奋阿片受体，所以抑制IL-6升高的作用强于靶控芬太尼。

综上所述，宫颈癌根治术具有很强的应激反应，在调控应激反应方面，全麻联合硬膜外麻醉优于单纯全麻，靶控瑞芬太尼全麻优于靶控芬太尼全麻。提示：对于无特别禁忌的子宫颈癌根治术患者，选择全麻联合硬膜外阻滞可减轻手术应激反应，而对于有凝血功能异常、脊柱畸形等硬膜外穿刺禁忌和有硬膜外穿刺困难的患者，选择靶控瑞芬太尼全麻能一定程度减轻手术应激反应，有益于术后患者及早恢复。

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