降钙素原检测在肝硬化自发性细菌性腹膜炎诊疗中的意义

李春英 邹金海 梁育飞 郑国启 宋慧

自发性细菌性腹膜炎(SBP)是失代偿期肝硬化腹 水患者最主要的并发症之一，发生于8% ～30%的住院患者，病死率约 20%［1－3］。因此，早期诊治成为改善肝硬化患者预后的关键。但肝硬化SBP患者临床表现多样，多数患者症状不典型。临床目前常用的诊断方法为腹水培养，但其具有细菌培养阳性率较低及有一定时限性等不足之处。1993年，随着学者Assicot等发现血清降钙素原(PCT)水平在严重的细菌感染患者中会升高以来，降钙素原的临床诊断价值迅速被一些专家肯定。由于血清降钙素原特异性强，并能够被迅速检测，目前，国外已经将检测降钙素原作为监测临床重症细菌感染的早期敏感而且可靠的指标之一［4］。本研究通过观察肝硬化腹水患者血清和腹水PCT水平的变化，旨在探讨其对肝硬化SBP的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院2013年6月至2014年1月确诊的肝硬化住院患者，住院时间为3～72 d。肝硬化的诊断均符合《病毒性肝炎防治方案》［5］的诊断标准。根据临床表现、实验室检查结果以及是否存在腹水感染，将患者分为SBP组19例，其中男11例，女8例;年龄35～70岁。非 SBP组36例，其中男20例，女16例;年龄33～65岁。另选择同期检测的健康体检者30例为对照组，其中男14例，女16例;年龄38～67岁。3组患者年龄、性别比差异均无统计学意义(P＞0.05)。肝硬化SBP组腹水细菌培养结果为大肠埃希菌5例，克雷伯菌1例，表皮葡萄球菌2例，粪肠球菌1例。见表1。

表1 肝硬化患者原发疾病情况 例

1.2 诊断及排除标准 (1)诊断标准:SBP诊断标准［6，7］具体为:①局部症状和(或)腹膜炎表现:腹痛、腹部压痛、呕吐、腹泻、肠梗阻;②高热或低热、寒战、白细胞计数异常、和(或)呼吸急促;③肝性脑病无明确诱因;④无明确原因的急进型肾损害;⑤未预防应用抗生素的消化道出血;⑥肝功能恶化;⑦休克;⑧腹水中性粒细胞计数≥250×106/L;⑨腹水细菌培养阳性;⑩血清腹水白蛋白梯度(SAAG)≥11 g/L。符合⑧及⑩可确诊，符合⑩及①～⑦或⑨中至少1项为临床疑诊。(2)排除标准:排除近期有明确腹腔脏器穿孔至继发性急性腹腔感染和其他腹腔感染及肿瘤患者、排除14 d内服用过肠道非吸收性抗生素的肝硬化患者。

1.3 疗效判断标准 抗生素治疗7 d后的有效标准:临床显效:治疗后，患者的临床症状、腹水、腹膜刺激征等基本消失，血白细胞恢复正常，腹水细菌培养阴性，腹水漏出液表现;临床有效:患者的临床症状、腹膜刺激征及体征基本消失，腹水中性粒细胞计量明显下降;临床无效:患者临床症状体征、血白细胞计数、腹水化验及培养未达上述的标准［8］。

1.4 标本的采集及检测 SBP组、非SBP组和对照组空腹抽取外周静脉血4 ml，4℃离心3 500 r/min，共15 min，分离出血清;SBP组和非SBP组在严格无菌条件下进行腹腔穿刺抽液，抽取无菌腹水4 ml;标本放－70℃冰箱保存备用。血清和腹水PCT检测采用电化学发光免疫法(双抗夹心ELISA法)。设备为罗氏e601电化学发光免疫机，试剂盒由罗氏公司提供。严格按试剂盒流程由专业人员检测降钙素原水平，腹水由医师严格无菌抽取。检测结果判定:降钙素原检测分为4个等级:(1)阴性:≤0.5 ng/ml;(2)轻度升高:＞0.5 ng/ml至 ＜2.0 ng/ml;(3)明显升高:2.0 ～10.0 ng/ml;(4)显著升高:≥10.0 ng/ml。肝硬化腹水非SBP组检测1次血清和腹水PCT水平;对照组只检测1次血清PCT水平;肝硬化SBP组分别在入院24 h内和抗生素治疗7 d后各检测1次血清、腹水PCT水平。

1.5 统计学分析 应用SPSS 15.0统计软件，计量资料以表示，多组资料间比较采用单因素方差分析，组间及组内比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗前血清、腹水PCT水平比较 SBP组腹水与SBP组血清PCT水平比较明显升高(同一时间点)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。SBP组血清和腹水中PCT水平较非SBP组及对照组血清和腹水中PCT水平均明显升高，差异均有统计学意义(P＜0.01)。见表2。

表2 3组患者治疗前血清、腹水PCT水平比较ng/ml，±s

表2 3组患者治疗前血清、腹水PCT水平比较ng/ml，±s

注:与对照组比较，*P ＜0.05;与非SBP组比较，#P ＜0.05

组别 血清 腹水对照组(n=30)0.34 ±0.09 － －非 SBP 组(n=36) 0.37 ±0.15 1.38 ±0.51 SBP 组(n=19) 24.12 ±5.37*# 35.24 ±9.63*#△

2.2 肝硬化SBP组治疗前后血清、腹水PCT水平比较 经抗感染、保肝等综合治疗后，肝硬化SBP组血清及腹水PCT水平明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 SBP组治疗前后血清、腹水PCT水平比较n=19，ng/ml，±s

表3 SBP组治疗前后血清、腹水PCT水平比较n=19，ng/ml，±s

注:与治疗前比较，*P ＜0.05

SBP 组 血清 腹水治疗前24.12 ±5.37 35.24 ±9.63治疗后 0.41 ±0.20* 2.52 ±1.46*

3 讨论

失代偿期肝硬化腹水患者机体免疫功能低下，门静脉高压，肠道充血，水肿，细菌及其产物容易通过受损的肠道黏膜屏障进入循环系统，导致自发性细菌性腹膜炎［9］。目前诊断多依靠腹水中多形核白细胞计数(PMN)及细菌培养结果，但由于大部分SBP患者伴有不同程度的脾功能亢进，大量腹水稀释了炎性渗出物，同时PMN受大量抗生素及腹水中有形成分红细胞及计数人员的影响，很难做到标准化，故其敏感性降低。另腹水细菌培养阳性率低，多在10% ～15%，且需时较长，并且即使细菌培养阴性，也不能完全排除细菌感染。故进一步探讨敏感、准确的诊断指标是十分必要的。本研究旨在寻找简便、特异的指标提高SBP的早期诊断率。

PCT在正常生理状态下只由甲状腺C细胞合成，是无激素活性的一种糖蛋白，是降钙素前体，在通常的情况下，PCTmRNA被翻译成含有141个氨基酸的前降钙素原(在甲状腺滤泡旁细胞的粗面内质网内)，前降钙素原进入内质网膜后经过糖基化及特异性酶切作用生成降钙素原，它的半衰期为25～30 h，降钙素原在体内外稳定性良好。一般健康人群及非细菌感染患者，血清中降钙素原含量很少甚至不能检测到［10］。在下列患者的血清中升高明显，如败血症、系统炎症反应综合征、急慢性肺炎、急性胰腺炎等，是一种非常敏感特异的血清学标志，在病素毒感染、肿瘤及手术创伤时则保持低水平，说明检测PCT有着高度的特异性，可用于鉴别临床患者是否存在感染［11，12］。有学者研究表明，PCT在细菌感染患者体内水平急剧升高。从感染后4 h开始，6～8 h到达峰值，此后24 h持续保持较高水平［13］。因此PCT对肝硬化SBP早期细菌感染的诊断具有较高的特异度和敏感度。

本研究中肝硬化并自发性细菌性腹膜炎患者血清和腹水PCT水平均明显高于肝硬化无细菌性腹膜炎患者及健康人群，差异均有统计学意义(P＜0.01)。说明PCT是鉴别肝硬化腹水是否伴有自发性细菌性腹膜炎的一个敏感指标。而且经临床抗感染、保肝等常规综合治疗后，随着病情好转，肝硬化SBP组血清及腹水PCT水平也明显下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P＜0.05)。这说明炎症的严重程度和血清及腹水PCT水平成正相关，PCT水平随着炎症控制、病情的缓解逐渐降低至正常水平。

本研究还发现肝硬化腹水伴自发性细菌性腹膜炎患者治疗前后腹水中PCT水平均明显高于血清中的水平，差异均有统计学意义(P＜0.05)。说明肝硬化并发自发性腹膜炎早期检测腹水中的PCT水平较检测血清的更为敏感。而且，自发性细菌性腹膜炎经治疗后病情缓解、全身症状及腹膜刺激征明显改善，血清当中的炎症指标已基本正常，但腹水中尚未完全恢复，这对于指导临床治疗更具有实际意义。

综上所述，血清和腹水中PCT水平检测所需时间短，检测结果可靠，可作为诊断肝硬化腹水患者是否合并自发性细菌性腹膜炎的重要指标之一，并且可用于判断治疗效果。血清及腹水中PCT水平检测对于SBP的早期诊断、治疗与改善预后有一定的理论意义。而且检测腹水中PCT水平敏感度优于检测血清中PCT水平。

1 Rimola A，Garcia-Tsao G，Navasa M，et al.Diagnosis，treatment and prophylaxis of spontaneous bacterial peritonitis:a conscnsus document.Intemational Ascites Club.J Hepatol，2000，32:142-153.

2 Femndez J，Bauer TM，Navasa M，et al.Diagnosis，treatment and prevention of spontaneous bacterial peritonitis.Clin Gastroenterol，2000，14:975-990.

3 Strauss E，Caly WR.Spontaneous bacterial peritonitis:a therapeutic update.Expert Rev Anti Infect Ther，2006，4:249-260.

4 Hausfater P，Garric S.Usefulness of procalcitionin as a maker of sys-temic infection in emergency department patients:a prospective study.Clininfect Dis，2003，34:895-901.

5 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案.中华肝脏病杂志，2000，8:324-329.

6 Runyon BA.Management of adult patients with ascites due to cirrhosis:an update.Hepatology，2009，49:2087-2107.

7 European Association for the Study of the Liver.EASL clinical practice guidelines on the management of ascites，spontaneous bacterial peritonitis，and hepatorenal syndrome in cirrhosis.J Hepatol，2010，53:397-417.

8 何炳福，杨越明，黄丹文.微生态干预法预防肝硬化自发性腹膜炎38例疗效观察.中国微生态学杂志，2007，19:112-114.

9 WiestR，Garcia-Tsao G.Bacterial tyanslocation(BT)in cirrhosis.Hepatology，2005，41:422-433.

10 邓华云，王洪复.降钙素、降钙素原的测定及其临床意义.国外医学内分泌学分册，2005，17:74.

11 黄伟平，江稳强，胡北，等.降钙素原对全身炎症反应综合征患者病情预后的判断价值.中国危重病急救医学，2012，24:294-297.

12 Schuetz P，Adbrich W，Mueller B.Procalcitonin for diagnosis of infection and guide to antibiotic decisions:past，present andfuture.BMC Med，2011，22:107.

13 Mussap M，Degrandi R，Cataldi L，et al.Biochemical markers for the early assessment of neonatal sepsis:the role of procalcitonin.J Chemother，2007，19:35-43.