新诊断酮症倾向2型糖尿病患者临床特点及胰岛素抵抗分析

胡 琳，权 莉，张 莉，蒋 升



·临床诊疗提示·

新诊断酮症倾向2型糖尿病患者临床特点及胰岛素抵抗分析

胡 琳，权 莉，张 莉，蒋 升

目的 分析新诊断酮症倾向2型糖尿病(KPD)患者的临床特点及其胰岛素抵抗程度。方法 选取2010年1月—2014年1月新疆医科大学第一附属医院内分泌科收治住院的新诊断2型糖尿病(T2DM)患者327例，其中KPD患者(KPD组)211例，无酮症倾向T2DM患者(T2DM组)116例，比较并分析两组患者临床特点及胰岛素抵抗相关指标。结果 KPD组患者男性比例、糖化血红蛋白(HbA1c)、餐后2 h血糖(2 hPPG)、总胆固醇(TC)、TyG2及糖尿病周围神经病变患病率高于T2DM组(P<0.05)；KPD组患者年龄小于T2DM组(P<0.05)。T2DM组20～40岁患者36例，占31.0%；KPD组20～40岁患者114例，占54.0%。KPD组20～40岁患者HbA1c水平、TyG、TyG2、log〔三酰甘油(TG)/高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)〕高于T2DM组(P<0.05)。KPD组男性患者年龄、餐后2 h胰岛素(2 hPINS)低于T2DM组，TC、TyG2、log(TG/HDL-C)及糖尿病周围神经病变患病率高于T2DM组(P<0.05)。KPD组女性患者腰臀比、HbA1c水平、糖尿病周围神经病变患病率高于T2DM组(P<0.05)。结论 在新诊断T2DM患者中，KPD患者较无酮症倾向T2DM患者发病早、2 hPPG水平更高、血脂紊乱更明显；在新诊断T2DM青壮年(20～40岁)患者中，KPD患者较无酮症倾向T2DM患者存在更严重的胰岛素抵抗；并且男性中KPD患者较无酮症倾向T2DM患者存在更严重的胰岛素抵抗，但女性患者的胰岛素抵抗无明显差异。

糖尿病,2型；糖尿病酮症酸中毒；胰岛素抵抗

胡琳，权莉，张莉，等.新诊断酮症倾向2型糖尿病患者临床特点及胰岛素抵抗分析[J].中国全科医学，2015，18(27)：3347-3351.[www.chinagp.net]

Hu L,Quan L,Zhang L,et al.Clinical characteristics and insulin resistance analysis of newly diagnosed patients with ketosis-prone type-2 diabetes[J].Chinese General Practice，2015，18(27)：3347-3351.

新诊断酮症倾向2型糖尿病(KPD)是糖尿病中的一种特殊类型，表现为发病时即出现酮症，但其生化特点及转归既不同于经典1型糖尿病(T1DM)，又不完全类似于2型糖尿病(T2DM)[1-2]。近年来国内外研究均发现，KPD患者多合并多种代谢紊乱，其合并代谢综合征的比例高于普通T2DM患者[3]。本研究旨在通过对211例KPD患者临床资料进行分析，探讨KPD患者临床特点及胰岛素抵抗程度，以期为此类患者的临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月—2014年1月新疆医科大学第一附属医院内分泌科收治住院的新诊断T2DM患者327例，其中KPD患者(KPD组)211例，无酮症倾向T2DM患者(T2DM组)116例，均符合1998年世界卫生组织(WHO)糖尿病诊断标准[4]。KPD纳入标准：病程≤1年者；无明显诱因(感染、手术、创伤等)出现酮症者〔血糖>13.9 mmol/L，血酮>0.6 mmol/L 或尿酮体(+)及以上〕。排除标准：(1)其他特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病患者；(2)严重肝、肾功能损害等器质性疾病患者。研究方案经新疆医科大学第一附属医院伦理委员会通过，所有受检者签订知情同意书。

1.2 研究方法 记录患者性别、年龄、糖尿病家族史、腰围、身高、体质量，计算体质指数(BMI)、腰臀比，测量血压、糖化血红蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPPG)、空腹胰岛素(FINS)、餐后2 h胰岛素(2 hPINS)、血脂、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白a、游离脂肪酸水平。血液、尿液指标均在新疆医科大学第一附属医院检验科完成。HbA1c水平检测采用美国HA-8160型糖化血红蛋白仪及其提供的试剂；血糖水平检测采用葡萄糖氧化酶法；胰岛素水平检测采用放射免疫法(潍坊3V集团公司放射免疫试剂盒，XH.6010型Y放射免疫技术仪)，批内变异系数5.5%(n=4)，批间变异系数 9.8%；血脂水平检测采用标准酶比色法；载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白a水平检测采用免疫透射比浊法，游离脂肪酸水平检测采用标准酶比色法。脂肪肝采用肝脏超声扫描测定，并由2010年中国肝脏疾病协会制定的诊断标准诊断[5]；颈动脉粥样硬化由颈部血管超声扫描测定；糖尿病周围神经病变由肌电图室专人屏蔽操作，应用日本Neuropack2.MEM-7102A/K型肌电图仪测定。

胰岛素抵抗相关指标的计算：稳态模型评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=〔FPG(mmol/L)×FINS(mU/L)〕/22.5；稳态模型胰岛素分泌指数(HOMA-B)=20×FINS/(FPG-3.5)[6]；由三酰甘油(TG)与FPG所得简易指数TyG=ln〔TG(mg/dl)×FPG(mg/dl)〕/2，由TG与2 hPPG所得简易指数TyG2=ln〔TG(mg/dl) ×2 hPPG(mg/dl)〕/2；HOMA-IR≥2.8诊断为胰岛素抵抗[6]。

2 结果

2.1 两组患者临床特点及胰岛素抵抗相关指标比较 KPD组患者男性比例、HbA1c、2 hPPG、TC、TyG2及糖尿病周围神经病变患病率高于T2DM组,差异均有统计学意义(P<0.05)；KPD组患者年龄小于T2DM组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者糖尿病家族史、腰围、BMI、腰臀比、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、FPG、FINS、2 hPINS、TG、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白a、游离脂肪酸、HOMA-IR、HOMA-B、TyG、log(TG/HDL-C)、脂肪肝患病率、颈动脉粥样硬化患病率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 两组20～40岁患者临床特点及胰岛素抵抗相关指标比较 T2DM组20～40岁患者36例，占31.0%；KPD组20～40岁患者114例，占54.0%。KPD组20～40岁患者HbA1c水平、TyG、TyG2、log(TG/HDL-C)高于T2DM组,差异均有统计学意义(P<0.05)。两组20～40岁患者男性比例、糖尿病家族史、腰围、BMI、腰臀比、SBP、DBP、FPG、2 hPPG、FINS、2 hPINS、TG、TC、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白a、游离脂肪酸、HOMA-IR、HOMA-B、脂肪肝患病率、颈动脉粥样硬化患病率及糖尿病周围神经病变患病率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3 两组不同性别患者临床特点及胰岛素抵抗相关指标比较 KPD组男性患者年龄、2 hPINS低于T2DM组，TC、TyG2、log(TG/HDL-C)及糖尿病周围神经病变患病率高于T2DM组,差异均有统计学意义(P<0.05)；两组男性患者糖尿病家族史、腰围、BMI、腰臀比、SBP、DBP、HbA1c、FPG、2 hPPG、FINS、TG、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白a、游离脂肪酸、HOMA-IR、HOMA-B、TyG、脂肪肝患病率、颈动脉粥样硬化患病率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。KPD组女性患者腰臀比、HbA1c水平、糖尿病周围神经病变患病率高于T2DM组,差异均有统计学意义(P<0.05)；两组女性患者年龄、糖尿病家族史、腰围、BMI、SBP、DBP、FPG、2 hPPG、FINS、2 hPINS、TG、TC、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白A1、载脂蛋白B、脂蛋白a、游离脂肪酸、HOMA-IR、HOMA-B、TyG、TyG2、log(TG/HDL-C)、脂肪肝患病率、颈动脉粥样硬化患病率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。

3 讨论

1987年Winter等[7]首先报道一组美国非裔糖尿病患者，其虽然以酮症酸中毒起病，但临床表现和代谢特征却类似于T2DM。之后，在美国土著人、日本人、中国人、西班牙人中等相继报道了类似病例[2]。这类患者以典型的高血糖症状及自发性酮症起病，但具有T2DM的临床特征，并缺乏胰岛细胞自身免疫的证据，随着对糖尿病分型认识地不断深入，更多学者称其为KPD[3]。近年来，随着其发病率的增高，KPD越来越被临床医生所关注。

本研究结果显示，KPD患者有以下临床特征：发病年龄38.4岁左右；男性较多，男∶女约为6.5∶1；以自发酮症或酮症酸中毒起病，就诊时血糖水平较高；近一半患者有糖尿病家族史；体型偏胖，脂肪肝患病率高达69.3%，发病时已有颈动脉粥样硬化斑块患者约占42.6%；发病过程无明显的自身免疫依据；对胰岛素的依赖非永久性，而阶段需要胰岛素治疗，与大多数临床研究结果[1-3]相一致。

表1 T2DM组与KPD组患者临床特点及胰岛素抵抗相关指标比较

注：BMI=体质指数，SBP=收缩压，DBP=舒张压，HbA1c=糖化血红蛋白，FPG=空腹血糖，2 hPPG=餐后2 h血糖，FINS=空腹胰岛素，2 hPINS=餐后2 h胰岛素，TG=三酰甘油，TC=总胆固醇，HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇，LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇，HOMA-IR=稳态模型评估胰岛素抵抗指数，HOMA-B=稳态模型胰岛素分泌指数；a为χ2值；b为部分病例数据缺失

表2 T2DM组与KPD组20～40岁患者临床特点及胰岛素抵抗相关指标比较

注：a为χ2值；b为部分病例数据缺失

表3 T2DM组与KPD组男性患者临床特点及胰岛素抵抗相关指标比较

注：a为χ2值；b为部分病例数据缺失

表4 T2DM组与KPD组女性患者临床特点及胰岛素抵抗相关指标比较

注：a为χ2值；b为部分病例数据缺失

多个研究表明，KPD较新诊断T2DM存在更严重的胰岛素抵抗，是患者发生酮症的重要原因[1,8]。而胰岛素抵抗与诸多原因相关，既往研究提示，KPD与BMI、血脂异常、性别、高血压、脂肪肝等相关[9-10]。既往研究已证实，TG/HDL与大血管病变、冠心病存在独立相关关系，并且与T2DM胰岛素抵抗等功能缺陷密切相关[11]。近年来，Simental-Mendía等[12]和Guerrero-Romero等[13]提出了TyG，发现其在不同糖耐量人群中与高胰岛素钳夹试验M值有很好的相关性(r=-0.681,P<0.01)，TyG诊断胰岛素抵抗时灵敏度(96.5%)和特异度(85.0%)均较高。国内研究也已证实，TyG、TyG2可作为健康人群、血糖受损及T2DM患者胰岛素抵抗的简易指标[14-15]。

本研究对胰岛素抵抗相关指标研究时发现，KPD组与T2DM组相比，胰岛素抵抗相关指标未见差异，表现为较高的HbA1c、FPG、TC水平及糖尿病周围神经病变患病率，并且存在平均发病年龄小、男性比例高的特点。这与目前大多数研究结果KPD患者存在更严重的胰岛素抵抗[1，9]不一致。考虑到本研究中两组之间受年龄、性别因素差异的影响，故需对年龄、性别因素分层后再进行临床特点及胰岛素抵抗相关指标的分析。

单独对年龄在20～40岁的患者进行分析时发现，KPD组20～40岁患者的胰岛素抵抗相关指标：TyG、TyG2、log(TG/HDL-C)高于T2DM组，提示在新诊断T2DM青壮年(20～40岁)患者中，KPD患者存在更严重的胰岛素抵抗。因此，在对青壮年KPD患者治疗时，更应关注胰岛素抵抗的改善。

对性别进行分层后发现，KPD组男性患者较T2DM组存在更高的TyG2、log(TG/HDL-C)，而2 hPINS低于T2DM组。高胰岛素抵抗指数提示在新诊断T2DM患者中，男性KPD患者较无酮症倾向T2DM患者存在更严重的胰岛素抵抗，对新诊断T2DM的男性患者更应提高警惕，并且在治疗上给予更多改善胰岛素抵抗的措施。而对于女性患者，本研究显示KPD组与T2DM组相比表现为更高的HbA1c水平，在胰岛素抵抗方面无差异。

综上所述，新诊断T2DM青壮年患者中，KPD患者存在更严重的胰岛素抵抗；并且在新诊断T2DM患者中，男性KPD患者较无酮症倾向T2DM患者存在更严重的胰岛素抵抗，而女性患者的胰岛素抵抗无明显差异。提示在对男性KPD患者及青壮年KPD患者治疗时，更应关注胰岛素抵抗的改善，为临床治疗提供了借鉴。但本研究尚存在样本含量偏低、未按民族分类等不足，有待于后期进一步研究。

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(本文编辑：陈素芳)

Clinical Characteristics and Insulin Resistance Analysis of Newly Diagnosed Patients With Ketosis-prone Type-2 Diabetes

HULin,QUANLi,ZHANGLi,etal.

DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830013,China

Objective To investigate the clinical characteristics of newly diagnosed patients with ketosis-prone type-2 diabetes (KPD) and analyze the degree of insulin resistance.Methods Enrolled 327 newly diagnosed patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) who received treatment in the Department of Endocrinology of the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University from January 2010 to January 2014.We assigned 211 KPD patients into KPD group and 116 non-ketosis T2DM patients into T2DM group.Comparison was made between the two groups in clinical features and the relevant indexes of insulin resistance.Results KPD group was higher (P<0.05) than T2DM group in male ratio,HbA1c,2 hPPG,TC,TyG2 and the prevalence of diabetic peripheral neuropathy;KPD group was lower(P<0.05) than T2DM group in age.In T2DM group,there were 36 patients aged 20-40,accounting for 31.0%;in KPD group,there were 114 patients were aged 20-40,accounting for 54.0%.KPD group was higher (P<0.05) than T2DM group in HbA1c,TyG,TyG2 and log (TG/HDL-C) of patients aged 20-40.KPD group was lower (P<0.05) in the age and 2 hPINS and higher(P<0.05) in the TC,TyG2,log(TG/HDL-C) and the prevalence of diabetic peripheral neuropathy than T2DM group of male patients.KPD group was higher (P<0.05)than T2DM group in WHR,HbA1cand the prevalence of diabetic peripheral neuropathy of female patients.Conclusion Among patients with newly diagnosed T2DM,KPD patients have younger age of onset,higher 2 hPPG level,and more obvious lipid disorder than those non-ketotic T2DM patients.Among patients with newly diagnosed T2DM aged 20-40,KPD patients have more serious insulin resistance than that of non-ketotic T2DM patients,and the case is more serious among male patients and is not significant among female patients.

Diabetes mellitus,type 2；Diabetic ketoacidosis；Insulin resistance

830013新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院内分泌科(胡琳，权莉，蒋升)；武警新疆总队医院眼科(张莉)

蒋升，830013新疆乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院内分泌科；E-mail:xjjsh@126.com

R 587.1

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.27.019

2015-02-12；

2015-08-05)