异种脱细胞真皮基质在口腔颌面部创面修复中的应用

邵小钧，庞恋苏，袁仕廷，解 涓，席 庆

解放军总医院海南分院 口腔科，海南三亚 572000

异种脱细胞真皮基质在口腔颌面部创面修复中的应用

邵小钧，庞恋苏，袁仕廷，解 涓，席 庆

解放军总医院海南分院 口腔科，海南三亚 572000

目的 评价异种脱细胞真皮基质修复膜用于口腔颌面部创面修复中的临床效果。方法 收集2011 - 2014年解放军总医院海南分院口腔科59例因肿瘤、外伤、黏膜病变、瘢痕切除术等原因引起的口腔颌面部缺损，应用异种脱细胞真皮基质修复膜进行修复，缺损部位为颊、腭、舌、口底、腮腺、牙龈、前庭沟等，术后随访2周～ 6个月，并进行术后追踪随访及修复效果评估。结果 共修复口腔颌面部各类创面59例，一期愈合52例，成功率达88.14%。7例因创面较大，且受植区创面不平整、不规则，与修复膜之间存在死腔，以及过早的张闭口运动等因素，导致修复膜与创面部分脱落。结论异种脱细胞真皮基质在口腔颌面部各类创面修复中起到了创面覆盖、引导组织再生和支架作用，修复效果满意，值得临床推广。

异种脱细胞真皮基质；口腔；颌面；创面修复

临床上因肿瘤、黏膜病、外伤、瘢痕修整、瘘道修补及义齿修复前外科等原因，常导致术后软组织缺损。传统修复方法主要是采用自体皮瓣、黏膜组织移植修复或碘仿包直接覆盖创面。近年来，国内外学者将脱细胞真皮基质(acellular dermal matrix，ADM)应用于烧伤整形领域取得了成功，同时其在口腔软组织缺损的修复中也逐渐受到青睐[1-2]。作者将异种脱细胞真皮基质(heterogeneous acellular dermal matrix，H-ADM)应用于唇颊舌黏膜软组织缺损的修复，同时也用于口腔颌面部各类创面的覆盖，包括骨外露创面、腮腺术后创面、面部表浅皮肤缺损创面以及窦腔创面的覆盖等共59例，取得了满意的修复效果，现报道如下。

资料和方法

1临床资料 收集解放军总医院海南分院口腔科2011 - 2014年用异种脱细胞真皮基质H-ADM修复因各种原因导致的口腔颌面部各类创面59例，其中男37例，女22例；年龄20 ～ 84岁，平均52.12岁。病变类型包括唇、颊、舌部乳头状瘤、白斑、不典型增生10例，鳞癌、疣状癌8例；唇颊黏膜瘢痕畸形、黏膜下纤维化、前庭沟加深术、外伤性黏膜缺损共8例；腭部、牙龈的鳞癌、黏液表皮样癌、疣状癌9例，多形性腺瘤、乳头状瘤4例；腮腺良性肿瘤8例，恶性肿瘤4例；颌骨囊肿3例，上颌窦瘘2例；面部皮肤纤维肉瘤1例，外伤性皮肤缺损2例。修复面积4.0 ～ 56.0 cm2，合并术后放、化疗18例。

2修复材料 H-ADM口腔修复膜(烟台正海生物技术有限公司提供，批号SS130705)，型号：B型(平均厚度0.3 ～ 0.59 mm)，采用牛皮肤组织经脱细胞处理后真空无菌包装，常温保存。根据创面大小一般选用4 cm×3 cm、5 cm×5 cm或8 cm×6 cm规格的修复膜。

3应用方法 根据口腔颌面外科的手术原则和方法，按照常规术式切除病变、瘢痕组织并进行软组织松解，如考虑为恶性肿瘤则彻底切除病变，并保证切缘有1 cm的安全距离，术中冷冻切缘阴性，部分病例行颈淋巴结清扫；修整创面，彻底清除炎症感染组织，彻底止血；将修复膜置于无菌的0.9%氯化钠注射液中充分浸泡1 min以上，充分浸透备用。1)口腔黏膜缺损及皮肤缺损：对受植区进行测量，根据创面的形状、大小用组织剪修剪，为防止术后收缩，可使之略大于创面，并与创面形态基本一致，较大创面可在修复膜中央剪适量小孔以利于引流；将修复膜的“UP”面朝外贴敷于缺损创面上，修复膜边缘与创缘行间断缝合，必要时在修复膜中央与创面缝合固定；填塞碘仿纱条反包扎固定，使修复膜与创面贴合紧密；修复创面较大时，应给予鼻饲饮食，颊、舌、腭部创面尽量减少张闭口、吞咽运动及舌体运动，10 ～ 14 d后拆除碘仿包。2)腮腺术后预防Frey综合征：腮腺手术时选用规格与创面大体吻合的修复膜，“UP”面朝向剩余腮腺组织，覆盖在创面表面，并将修复膜与腮腺边缘缝合固定，以防其移位脱落，再分层缝合伤口，留置负压引流并置于修复膜深面，术区持续加压包扎7 ～ 10 d，以防涎瘘，术后7 d拆线。3)特殊病例：没有软组织覆盖、骨组织外露的创面须将骨面修整平整，去除锐利骨尖，使创面尽量规则平整，修复膜需完全覆盖骨面，同时要与周围软组织创面接触，并与之缝合固定，碘仿纱条填塞固定可靠，使修复膜与骨面贴合紧密，术后保持创面清洁；在较大的颌骨囊肿刮治术中，可填塞自体骨或人工骨粉后，将修复膜固定于黏骨膜瓣下方，适当与周围软组织缝合固定后常规缝合切口。

4术后处理 术后均常规抗生素预防感染，鼻饲饮食，术后需行放、化疗的病例，待创面愈合后按常规进行即可。

5术后随访 术后2周、1个月、3个月、6个月随访观察修复膜的愈合情况，周围组织与修复膜的结合情况，收缩、脱落、坏死及组织面暴露等全身有无不良反应，移植区的色泽、质地、弹性疼痛、肿胀、感染、张口度及异物感等情况。

结 果

1术后效果 一期愈合52例(88.14%)。其中2例术后10 ～ 14 d去除包扎敷料后可见修复膜与缺损创面贴合紧密，创面边缘有肉芽组织生长，修复膜部分区域呈片状红润区，部分呈白色，表层有伪膜剥脱，不易拭去，质地较软，无脓性分泌物及糜烂，愈合良好；术后1个月，修复膜与缺损创面结合良好，略有收缩，修复区域呈淡红色颜色均匀，与正常黏膜颜色接近，表层伪膜基本脱离，质地与周围组织基本一致，无明显异物感术后3个月修复膜与周围组织基本融合，色泽外观与正常黏膜不易区分，质地柔软，表面未见瘢痕形成。术后6个月时修复膜完全上皮化，呈粉红色，弹性良好，与周围组织无法区分，无瘢痕形成，张口度均正常，无排斥反应。6例用于覆盖骨外露的创面，愈合时间较其他创面愈合时间有所延长，早期修复膜创缘部分呈片状红润区，中央呈白色，黏膜组织由周围逐渐向中央愈合，创面平整，无感染，最终黏膜组织完全覆盖骨面达到完全愈合。17例修复膜置于软组织中的病例术后均未出现排斥反应，达到一期愈合。在失败的病例中4例均为口腔黏膜高分化鳞癌，行扩大切除术后因缺损涉及腭部、颌骨、颊部、咽旁、口底等软、硬组织且部分创面无硬组织支撑，同时存在较深的腔隙，创面均＞8 cm×6 cm，修复膜无法完全覆盖，受植区不平整、不规则，与修复膜之间易存在死腔，导致修复膜与创面部分脱落3例因创面位于唇颊沟及腭部，过早经口腔进食反复咀嚼吞咽运动，制动不充分致碘仿包过早松动，致使修复膜部分脱落。

2典型病例 病例1：因面部纤维肉瘤皮瓣移植术后复发，局部给予扩大切除，创面覆盖约cm×2 cm口腔修复膜，碘仿纱条包扎固定，术后10 d拆除碘仿包，1个月后行局部放疗，创面完全愈合，无明显瘢痕形成(图1)。病例2：因软腭部的低分化黏液表皮样癌，给予扩大切除后口腔修复膜覆盖创面，碘仿纱条包扎固定，术后鼻饲饮食，14 d拆除碘仿包，1个月后行常规化疗，3个月后修复膜与周围组织基本融合，色泽外观与正常黏膜不易区分，质地柔软，创面完全愈合，表面未见明显瘢痕形成(图2)。病例3：因爆炸伤致颌面部软组织缺损，下颌骨骨折，骨面外露，骨缺损区约7 mm。因伤口污染严重，遂一期给予清创缝合，二期行瘢痕松解，下颌骨骨折内固定术，修复膜覆盖约4 cm×3 cm骨面及内固定物。术后14 d拆除碘仿包，修复膜与骨面贴合良好，内固定物无外露，口内外未相通，前庭沟形态基本形成，术后3个月，创面完全愈合，牙龈黏膜软组织完全覆盖骨面(图3)。

讨 论

图 1 H-ADM在颌面部表浅缺损创面中的修复 A：皮肤纤维肉瘤； B：修复膜修复创面； C：术后2周； D：放疗结束后Fig. 1 Repair of superfcial maxillofacial defect with H-ADM

图 2 H-ADM在口腔黏膜缺损创面中的修复 A：腭部低分化黏液表皮样； B：修复膜修复创面； C：术后3个月Fig. 2 Repair of oral mucosal defect with H-ADM

图 3 H-ADM在骨外露创面中的修复 A：软组织量不足合并骨缺损； B：术后2周修复膜覆盖骨面； C：术后3个月创面愈合良好Fig. 3 Repair of bone exposed wound with H-ADM

传统的口腔颌面部创面的修复方法，主要是采用自体皮片或皮瓣移植方法，虽然自体组织瓣移植能较好地修复缺损创面，具有移植组织易成活、无机体排斥反应、无异物植入导致感染的风险等优点，其缺点是需开辟第二术区而增加患者痛苦和手术创伤，供区组织量有限，同时外观和功能也会受到影响，而且与术者的手术设计、手术操作、术后护理等因素密切相关。ADM是近年兴起的新型真皮移植替代材料，1995年Livesey等[3]首先报道制成脱细胞真皮，同年Wainwright[4]使用H-ADM覆盖Ⅲ度烧伤创面取得成功。随着组织工程学的发展，近年来由ADM开发的生物膜产品开始用于口腔组织缺损的修复，同时也在乳房、咽喉及食管等许多部位的重建手术中得到广泛的应用[5-6]。目前主要应用于口腔颌面部软组织缺损创面的修复[7-8]、颌面畸形整复[9]、腮腺切除术后预防Frey综合征[10]、腭裂术中预防和治疗口鼻瘘[11-12]、屏障膜的应用[13]、牙周手术[14-15]、眼科及耳科的应用等[16-17]。ADM是由动物或人类皮肤制成的无细胞组织薄片，经过特殊处理，去除其细胞成分后得到的一种真皮替代品，实质是一种天然的细胞外基质(extracellular matrix，ECM)，在细胞相容性、多孔性及抗细胞收缩力等方面都是一种理想的基质材料[18]，同时细胞外基质蛋白可促进表皮细胞的附着和增殖，其主要成分胶原作为细胞黏附、生长、分化的底物，促进细胞的增殖[19]。根据供体来源ADM可分为异种脱细胞真皮基质和异体脱细胞真皮基质(allogenic acellular dermal matrix，A-ADM)，前者由哺乳动物(如牛、猪等)的皮肤制备而成，后者来源于同种异体的皮肤组织。本研究中采用的海奥口腔修复膜为异种(牛)真皮组织经脱细胞生物技术处理后，细胞成分及Ⅰ、Ⅱ型细胞相容性抗原已被完全清除，免疫活性低[20]，同时保留ECM及胶原纤维的空间结构，其致密面为上皮细胞的移行提供天然的平面，有利于细胞的爬行和生长，快速上皮化；疏松面保留了皮肤天然三维空间结构，具有高孔隙率和适宜的孔径，该结构为宿主细胞的黏附、生长和快速血管化提供良好的支架，可调节、引导、促进细胞长入，促进血管化和上皮形成，并随着新组织重建逐步降解，有利于组织再生和创伤的修复[21-22]。

本研究结果显示，应用H-ADM修复口腔颌面部组织缺损成功率达88.14%(52/59)，在修复口腔黏膜缺损时，与组织缺损深浅、范围大小、基底组织情况密切相关，缺损越浅、范围越小、基底部有硬组织支撑的创面修复效果越好，术中应注意消除修复膜与创面间的死腔，使修复膜与创面贴合紧密，术后避免周围软组织的过多运动导致修复膜与创面的分离；在修复面部皮肤缺损时，可以起到覆盖创面，促进组织的愈合，减轻术后瘢痕的效果，但应注意彻底清除感染组织；在腮腺肿瘤切除术中的应用，可有效预防Frey综合征的发生；在应用于骨外露的创面时，修复膜需完全覆盖骨面，并与周围软组织创面接触，同时应将骨面修整平整规则，保证修复膜与骨面贴合紧密，上皮细胞以其为支架爬行生长，同时起到了引导和保护作用，虽然愈合时间相对延长，但仍可以保证修复膜的愈合；在术后常规放化疗的病例中应在修复膜完全愈合后进行，而对于放化疗后进行修复的病例研究相对有限，今后仍需系统的进一步研究。值得注意的是，本组病例中共有7例出现部分修复膜脱落现象，究其原因为创面较大涉及多个缺损部位，修复膜无法完全覆盖，且受植区创面不平整、不规则，基底部无硬组织支撑与修复膜之间存在死腔，以及过早的张闭口、吞咽、咀嚼运动等因素，制动不充分，导致修复膜的部分脱落，但早期仍起到了覆盖创面和引导上皮细胞生长的作用，最终愈合仍相对满意。

综上所述，H-ADM修复膜具有生物相容性良好、无免疫排斥反应、来源广泛、操作简单等优点，在口腔颌面部的各类创面中应用均可达到理想的修复效果，在修复过程中主要具有3方面功能：创面覆盖作用、引导组织再生作用和支架作用。随着H-ADM在各种创面缺损修复中的广泛应用，其技术也日趋成熟，经验更加丰富，同时对H-ADM的研究也将进一步深入，不断改进H-ADM的生物和理化性能，探索其在其他新领域中的应用，使之达到组织重建与功能修复的完美结合从而满足临床各专业的需要。

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Application of heterogeneous acellular dermal matrix in repairing oral and maxillofacial defect

SHAO Xiaojun, PANG Liansu, YUAN Shiting, XIE Juan, XI Qing
Department of Oral and Maxillofacial Surgery, Hainan Branch of Chinese PLA General Hospital, Sanya 572000, Hainan Province, China

XI Qing. Email: xqsg@sina.com

Objective To evaluate the clinical effect of heterogeneous acellular dermal matrix (H-ADM) in oral and maxillofacial defect repair. Methods Fifty-nine cases with oral and maxillofacial defects which were caused by tumor surgery, trauma, mucosal disease and scar resection were restored with H-ADM. The defects were located in buccal region, palate, tongue, foor mouth, parotid gland, gingiva, oral vestibular groove and so on. All patients were followed up for 2 weeks to 6 months postoperatively and the repair effcacy was assessed. Results Of the 59 cases undergoing transplantation, 52 cases were primary healing with the success rate of 88.14%, 7 cases failed due to large, tough and irregular wound, cavity existing between repair membrane and wound, early mouth movement and so on, which caused the falling off of partial repaired membrane. Conclusion H-ADM plays a role in wound coverage, guide tissue regeneration and biological scaffold during wound healing. The effect of repairing is satisfactory and it is worthy of clinical promotion.

heterogeneous acellular dermal matrix; mouth; maxillofacial; wound healing

R 782

A

2095-5227(2015)09-0900-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.09.012

时间：2015-06-12 10:04

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150612.1004.002.html

2015-01-05

邵小钧，男，硕士，主治医师。研究方向：口腔颌面部肿瘤。Email: sinsxj@sina.com

席庆，男，博士，副主任医师，副教授。Email: xqsg@ sina.com