1例成人重症埃博拉病毒病的诊治

1例成人重症埃博拉病毒病的诊治

张 萍1,2，郝春秋1,3，郭万刚1,3，李成忠1,4，周飞虎1,5，李福祥1,61
解放军第二批援利医疗队，四川成都 610000；2成都军区昆明总医院，云南昆明 650032；3第四军医大学唐都医院，陕西西安 710038；4第二军医大学长海医院，上海 200433；5解放军总医院，北京100853；6成都军区总医院，四川成都 610083

目的 报告1例西非成人重症埃博拉病毒病的诊治。方法 2015年2月在西非利比里亚收治1例确诊重症埃博拉病毒病成人男性患者，56岁，发病第3天送至利比里亚的中国埃博拉治疗中心，第4天确诊并接受对症支持治疗，包括静脉输液、肠内营养、抗菌药物、退热和止泻等。结果 通过常规的对症支持治疗，因病情严重，入院7 d后死亡。结论 治疗重症埃博拉病毒病患者，需要借助现代科技的力量，动用危重症监测及治疗手段，才能真正达到挽救生命的目的。

埃博拉病毒；埃博拉病毒病；治疗

埃博拉病毒病(Ebola virus disease，EVD)是由埃博拉病毒(Ebola virus，EBOV)引起的急性烈性传染病，主要通过接触患者或感染动物的血液、体液、分泌物和排泄物等感染[1]，临床表现主要为突起发热、呕吐、腹泻、出血和多脏器损害，病死率高。2014年3月以来西非埃博拉病毒病肆虐[2]，截至2015年5月24日全球报告确诊EVD病例27 049例，死亡11 149例，其中西非三国(几内亚、利比里亚和塞拉利昂)累计报告病例27 013例，死亡11 134例[3]。中国人民解放军第二批援利抗埃医疗队在利比里亚的中国埃博拉治疗中心(Ebola treatment unit，ETU)，2015年1 - 3月共收治5例EVD患者，其中1例入院6 h病故，死后确诊；另外4例经血液EBOV-RT-PCR检测确诊后收住治疗病区。治疗病区的4例确诊患者中，3例症状相对较轻，成功治愈，1例病情进行性加重，治疗1周后病故。本文拟针对该例重症患者，探讨重症EVD患者救治过程中的经验教训。

病例资料

1病情变化及转归 患者男性，56岁，利比里亚当地医务工作者，2015年1月30日在无防护状态下给伤员行清创缝合术，2015年2月10日因确诊为埃博拉病毒病后被隔离。2月11日(发病第1天)出现发热、头痛、全身关节酸痛、乏力、纳差症状。2月13日被送至中国ETU留观病区。2月14日(第4天)EBOV-RT-PCR检测结果为阳性，当天下午转入ETU治疗病区。转入当晚体温39.5℃，脉搏85/min，SpO297%，血压145/93 mmHg (1 mmHg= 0.133 kPa)，神志清醒，精神差，肌肉及关节酸痛，极度乏力，不能自行坐立，无力吞咽药片，双侧球结膜轻度充血，皮肤无瘀点瘀斑，口腔牙龈无出血，舌苔厚，腹平软无压痛，夜间腹泻黑色稀便3次，尿量较多。2月15日(第5天)开始腹泻，黄色稀水样便，多次寒颤、高热，相对缓脉，体温升至40.8℃时脉搏仍然82/min，血压正常或略高于正常(130 ～ 154/83 ～ 105 mmHg)。此后患者黄色稀水样便的次数和量逐日增多，体力进行性下降。2月18日开始出现呕吐、呃逆，完全卧床，生活不能自理，脉搏增快至120/min，呼吸急促，SpO2降至90%以下，腕式血压计测量不到血压，桡动脉搏动不能触及(医务人员戴三层手套)，股动脉搏动较明显。2月19日患者症状未缓解，出现意识模糊。2月20日5：50 am患者呼吸、心跳停止(临床表现见表1)。

2治疗情况 医护人员每次在病房工作的时间一般不超过1 h，一旦遇到紧急情况需要再次进入病房，从开始穿隔离衣至到达患者身边，至少需要20 min。2月16日(第6天)夜间，医护人员查房结束刚返回清洁区，监控人员通过监视器发现该例患者全身抖动，同时患者通过对讲系统呼叫，主诉畏寒、发冷。当时患者正在接受输液治疗，考虑到输液反应和菌血症两种可能性，立即准备药品，组织人员再次进入病房，20 min后到达患者床旁时，患者症状已经消失。EVD无特异性治疗，根据WHO推荐及我们的临床经验，治疗上以控制体温、补液、补充电解质、营养支持、预防继发感染及并发症等对症支持治疗为主。1)控制体温：选用复方对乙酰氨基酚片口服。后期高热难以控制，予氢化可的松100 mg静脉注射降温、缓解肌肉及关节疼痛、减轻炎症反应。2)补液：患者进入ETU即开始口服补液，给予口服补液盐1 000 ml/d，以及饮用水1 000 ～ 1 500 ml。入住治疗病区第2天(2月15日)即开通外周浅静脉通道，每天输注葡萄糖、氯化钠、乳酸钠林格等液体总计2 000 ～ 3 000 ml。因为患者配合度较差，浅静脉留置针常发生脱漏，所以同时给予口服补液盐1 000 ～ 1 500 ml/d，分次口服。3)补充电解质ETU不具备血液检测的条件，只能凭经验每日补充钠、钾、镁、钙等电解质。4)营养支持：营养粉(第三军医大学自制)40 g，口服，3次/d；配合多种维生素片口服。5)抗生素治疗：初始口服左氧氟沙星500 mg/d。2月16日改为莫西沙星片0.4 g/口服，后期患者持续高热，怀疑合并革兰阳性菌感染，加服万古霉素500 mg/d。因当地疟疾高发，入院初期同时口服双氢青蒿素哌喹片抗疟治疗。6)止泻：蒙脱石散联用盐酸小檗碱。7)防治并发症口服奥美拉唑肠溶片20 mg/d防治应激性溃疡。后期患者服药困难，改为静脉推注奥美拉唑注射剂40 mg/d。8)心理治疗：通过每日4次查房机会当面安慰、鼓励患者，通过病房实时监控对讲系统及时沟通，缓解其紧张、恐惧心理。请当地社工进行心理疏导。

讨 论

埃博拉病毒病是一种急性烈性传染病，就目前所知，其主要通过直接接触传播，具有高度传染性，病死率高，没有特效抗病毒治疗。中国在利比里亚援建的ETU，基于生物安全性和检测条件限制，不能对患者进行连续、动态的生命体征监测，出现问题通常不能及时处理。患者生命体征指标的测定依靠医护人员每次查房时测量，所得数据仅能反应患者即刻状态。如果能配备无线遥感监测仪，患者和监护仪之间无需导线连接实施监护不影响患者活动，监护仪不接触高度传染性的患者，采集的数据直接传输至清洁区，将极大方便对危重患者病情的监测。我们ETU治疗病区医护人员数量不足，一般情况下每日最多有组医生、4组护士(还包括利方护士、护工)进入病房工作，因此ETU内的重症患者大部分时间处于无人看护状态，这对于病情处置以及静脉输液安全性都极为不利。

表1 患者临床表现变化情况Tab. 1 Clinical manifestations of patients with EVD

所有疑似和确诊患者的血液标本均由当地派专人采集，安全转送至利比里亚国家参考实验室进行病毒学检测。ETU本身没有相应的条件开展血、尿、便常规、血生化、肝肾功能等各项常规检验项目，也不具备行超声和放射线等检查的条件。因此我们缺乏对重症患者脱水程度、血电解质、酸碱平衡和器官功能等情况进行评估的有效指标。在该例患者补液治疗中，对于需补充的液体量和具体成分，只能根据每次查房患者主诉、观察到的临床表现以及既往临床经验进行大概的估算。如果当地实验室能开展常规化验，并能将检验结果及时传回ETU，对患者的治疗可能会比较精准。

2014年曾有4例EVD患者先后被转送到德国和美国[4-6]，在生物安全性有足够保障的条件下，这些患者接受了正规的重症监测治疗，包括完善的监测手段以及有效的高级生命支持(机械通气和血液净化)(表2)，最终成功治愈。

埃博拉病毒病并非常见多发病，在此次疫情暴发以前，没有引起WHO足够重视，各国都缺乏治疗经验。我们根据在ETU的实践经验，认为治疗重症EVD患者，需要借助现代科技力量、动用危重症监测及治疗手段，才能真正达到挽救生命的目的。具体包括：1)无线遥感监测仪，不影响患者自由活动，无需导线连接，实时监测患者体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征变化。2)我们治愈的3例EVD患者中，有1例合并2型糖尿病，每天反复多次用血糖仪监测末梢血糖值，如果便携式床旁生化、血气分析仪仅需微量血液标本，将便于及时掌握患者内环境变化，指导补液。3)对于严重脱水患者，口服补液量不足或不能耐受口服补液时(如伴呃逆、呕吐、极度虚弱乏力)应当静脉补液，但如何保证无医护人员24 h守护情况下静脉输液的安全性和连续性仍有待探讨。该例患者曾反复发生浅静脉留置针脱漏、输液中断，需医护人员多次进入病房重新开通静脉通道。当ETU收治重症EVD患者时，如果医护人员充足，应增加进入病区的班次，尽可能保证24 h内多数时间有专人看护重症患者，以方便处置突发病情，并保证静脉输液顺利进行。

表2 德国和美国治疗EVD概况Tab. 2 Treatment of patients with Ebola virus disease in Germany and United States

1 Osterholm MT， Moore KA， Kelley NS， et al. Transmission of Ebola viruses： what we know and what we do not know［J］. MBio， 2015，6（2）：e00137.

2 WHO Ebola Response Team. Ebola virus disease in West Africa--the first 9 months of the epidemic and forward projections［J］. N Engl J Med， 2014， 371（16）：1481-1495.

3 WHO. Ebola Situation Reports［R/OL］. http：//apps.who.int/ebola/ ebola-situation-reports.

4 Kreuels B， Wichmann D， Emmerich P， et al. A case of severe Ebola virus infection complicated by gram-negative septicemia［J］. N Engl J Med， 2014， 371（25）：2394-2401.

5 Wolf T， Kann G， Becker S， et al. Severe Ebola virus disease with vascular leakage and multiorgan failure： treatment of a patient in intensive care［J］. Lancet， 2015， 385（9976）：1428-1435.

6 Lyon GM， Mehta AK， Varkey JB， et al. Clinical care of two patients with Ebola virus disease in the United States［J］. N Engl J Med，2014， 371（25）： 2402-2409.

Diagnosis and treatments of one patient with severe Ebola virus disease

ZHANG Ping1,2, HAO Chunqiu1,3, GUO Wan'gang1,3, LI Chengzhong1,4, ZHOU Feihu1,5, LI Fuxiang1,61Second Medical Contingent of Chinese PLA to Liberia, Chengdu 610000, Sichuan Province, China;2Kunming General Hospital, Kunming 650032, Yunnan Province, China;3Tangdu Hospital, Fourth Military Medical University, Xi'an 710038, Shaanxi Province, China;4Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200433, China;5Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China;6Chengdu General Hospital, Chengdu 610083, Sichuan Province, China

Objective To summarize the experience of treatment in one adult patient with Ebola virus disease in western Africa. Methods A 56-year old male health worker, who had contacted a patient with Ebola virus disease in local, was sent to the China Ebola Treatment Unit, Liberia, on day 3 after symptom onset. The patient was diagnosed as confrmed Ebola virus disease on day 4 and received supportive treatment, including intravenous fuid infusion, enteral nutrition, antibiotics, pyretolysis, antidiarrheal. Results The patient died after 7-day routine supportive treatment. Conclusion This case shows the challenges in the treatment of severe Ebola virus disease and suggests that we need to use modern technology, critical monitoring and therapy to save lives of patients with severe infectious disease.

Ebola virus; Ebola virus disease; therapy

R 512.8

B

2095-5227(2015)09-0878-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.09.005

时间：2015-07-03 10:37

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150703.1037.001.html

2015-06-01

张萍，女，博士，主治医师。研究方向：危重病营养治疗。Email: zhangpkm@126.com

The frst author: ZHANG Ping. Email: zhangpkm@126.com