监狱精神病犯的监管与矫治状况——以北京市延庆监狱为研究对象

陈立成，高海平，曹广建，张 颖

(1.中央司法警官学院，河北 保定071000;2.北京市监狱，北京102600)

北京市监狱管理局所辖13所监狱中，延庆监狱是一所特殊的监狱。这里关押的罪犯除少数身体基本健康外，绝大多数都是躯体和/或精神方面出现各种健康问题、需要接受医疗干预的罪犯(以下简称“病犯”或“精神病犯”)。因此，延庆监狱实际上就是一所病犯监狱。

一、北京市延庆监狱精神病犯监区基本情况

延庆监狱下属延庆监狱医院是北京市监狱局中心医院(以下简称“中心医院”)的组成部分，在北京市卫计委登记注册和备案〔1〕。精神病犯监区是以中心医院的一个科室——精神科的角色存在的。

根据原国家卫生部于1994年9月2日下发的“卫医发(1994)第30号”文件《医疗机构基本标准(试行)》①北京市卫生与计划生育委员会制定的有关地方标准，与试行标准相同。参阅:http://www.360doc.com/content/13/0417/11/820209_278828777.shtm l，检索日期:2013年10月23日。同时，该标准也得到了现在的中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会的继承和认可，并仍在执行中。参阅:http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtml，检索日期:2013年10月23日。(以下简称“试行标准”)的具体规定和要求，作为拥有200余名精神病犯的监区，实际已达到二级精神病专科医院的床位规模(二级精神病专科医院病床数在70张到299张)。由于监狱是将其作为一个监区而不是病区来设置的，监区中的4名精神科医生也仅仅是为这个特殊监区“额外”配置的。因此，如果按照试行标准中的具体规定，这个“二级精神病专科医院”中配置的精神卫生方面的各种软、硬件条件和设施，显然都是极度欠缺的。

“试行标准”要求二级精神病专科医院的人员条件是:“①每床至少配备0.44名卫生技术人员;②至少有1名具有副主任医师以上职称的精神科医师;③每临床科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师;④至少有1名具有主管护师以上职称的护士;⑤平均每床至少有0.3名护士。”而精神病犯监区目前的专业人员配备状况显然与试行标准相去甚远。

“试行标准”还要求二级精神病专科医院的基本设备应包括:“供氧装置，呼吸机，洗胃机，电动吸引器，心电图机，心电监护仪，气管节开包，显微镜，火焰光度计，血球计数仪，分光光度计，自动化分析仪……”但在精神病犯监区中，笔者几乎看不到任何医疗仪器和设备。

这种情况似乎也很“正常”，因为这里根本就不是医疗机构，而是刑罚执行机构。与其他刑罚执行机构的主要区别仅在于，被执行刑罚的对象“既有罪也有病”。

从目前给精神病犯所使用的各种精神药物看，似乎是有所改善的，至少不再像十几年前那样只有少数几种价格低廉的传统精神药物。①笔者曾于十年前到该监狱进行过初步调研。一些近几年生产的、价格相对比较昂贵、各种毒副反应相对比较小的新型精神药物，已出现在精神病犯监区的药柜中。

二、精神病犯监区病犯的来源

(一)精神病犯的发现、诊断和鉴定

如果罪犯在入狱前就罹患某种精神障碍，依据司法精神病学相关理论被鉴定为限定刑事责任能力人，获刑后一般会被直接送到精神病犯监区。

如果罪犯在其他监狱服刑期间出现了异常精神活动，就需要进行专业诊断和鉴定。此时，一般先由监区向监狱医院提出申请，监狱医院再将申请递交到中心医院，由中心医院直接派出不具有精神科专业执业资格和精神科临床工作经验的医生实地调查、了解、核实。如情况得到基本确认，该申请就被转交到监狱局生活卫生处，由生活卫生处与社会上具有相应鉴定资质的鉴定机构联系具体的鉴定事宜。这一过程通常需要2—3月。如果恰好遇到某些特殊时期(如春节前后)，个别的甚至有可能会长达半年。

之后，根据鉴定机构的时间安排，在实施鉴定的当天，由疑似精神病犯所在监狱派出车辆，并安排除司机之外至少4—5名监管人员押解该罪犯到鉴定机构进行门诊鉴定。②根据鉴定人是否与被鉴定人接触和见面等各方面的实际情况，司法精神病学鉴定一般可以分为直接鉴定和间接鉴定两类，其中直接鉴定又分为门诊鉴定、院外鉴定和住院鉴定这三种形式。门诊鉴定是委托人将被鉴定人送到鉴定机构进行鉴定，鉴定结束即行离开，一般费时不超过1天;院外鉴定一般是指在鉴定机构以外的其他场所进行的鉴定，也称为就地鉴定或现场鉴定，比较适合因某些特殊原因不能或不便去鉴定机构的情况(如对于处在拘留、审查或服刑等被羁押或拘禁状态的被鉴定人);住院鉴定的场所一般应设在专门的机构，如精神卫生医疗机构中专设的特殊病房内或同时具有监管医疗性质的机构内，这种方式便于鉴定人对被鉴定人的精神状态进行足够时间比较系统、全面的观察和检查，应为司法精神病学鉴定的主要方式。——参见陈立成《狱内司法精神病学鉴定存在的问题及对策》，载《中国监狱学刊》，2010年第5期，第100—107页。从监狱角度看，这个鉴定需要花费至少一天时间。而从鉴定机构的角度看，基本上只有半天的时间。由于这种方式简便、经济、快捷，非常受委托人的欢迎。

书面诊断意见和鉴定报告，将在鉴定完成数天乃至1个月后，送达监狱生活卫生处。

如果确认该犯确实罹患某种精神障碍，由其所在监狱根据鉴定意见提出相应申请，将其转入延庆监狱精神病犯监区进行集中监管治疗。

从司法精神病学鉴定的专业角度分析，这种鉴定程序和方式显然不够细致和全面，显得粗糙、仓促，似乎还有些不认真。因为，罪犯的精神活动从出现异常，直到对这些精神异常的信息资料进行收集，再到将疑似精神病犯送去鉴定，在这一系列过程中，基本上都没有精神医学方面的专业人员参与。

尤其是鉴定人与罪犯接触的时间短暂，常常只是一两个小时。在这么短时间内，若想准确、全面了解罪犯真实、复杂的精神活动，显然比较困难。这种情况下，鉴定人常常难以准确、系统、全面地观察到罪犯一贯的行为表现和精神活动，难以细致地检查和深入了解罪犯真实的精神状态，亦无暇对已经掌握的并不专业的信息材料进行从容的分析和认真的思考。很容易受罪犯一时的、偶然的、虚假的表现所蒙蔽，或受鉴定委托人提供的很不专业的“外行”信息所误导〔2〕，难免出现偏差，发生误诊、错鉴等问题。〔3〕也正因为如此，有伪装精神障碍企图的罪犯，可能有机可乘。

经由专业人员根据自己积累的丰富临床经验进行操作的临床观察方法，是目前确定被鉴定人是否存在伪装精神障碍可能的最主要、最有效的方法。事实上，拥有足够时间对被鉴定人进行细致、全面的观察，充分掌握其精神活动的本质和规律，是保障司法精神病学鉴定意见客观、真实和可靠的基础。因为对于一个无精神障碍的被鉴定人而言，长时间地去维持一种原本就不存在的异常的精神活动是非常困难的。〔4〕

(二)精神病犯转入延庆监狱后的情况

一般情况下，精神病犯被转到这里后，无论被诊断或鉴定为何种类型的精神障碍，无论病情是否已缓解，如同延庆监狱中其他病犯一样，一般都不会再被转回其原来服刑的监狱，而是在延庆监狱服刑直到刑满。在这期间，他们也很少能获得保外就医的机会。尤其是最近几年，虽然没有明文禁止，但延庆监狱的精神病犯几乎是没有保外就医机会的。

不仅如此，虽然没有详细统计和计算，但至少是与其他监狱中的普通罪犯相比，这些精神病犯承受刑罚的时间，实际上在无形之中被“延长”了。在这里，绝大多数罪犯都罹患某种躯体疾患和/或精神障碍，几乎都属于是需要“特殊”照顾的“老、弱、病、残”。因此，监狱也就不可能组织病犯开展较大规模的生产和劳动。病犯通过劳动等方式获得“额外”处遇积分和奖励的权利几乎被剥夺了。

当然，为了调剂服刑生活，监区也组织部分病情缓解的精神病犯参加一些简单的手工劳动，但病犯通过这种方式获得的处遇积分奖励是比较少的。从精神医学专业的角度看，这种简单的手工劳动，相当于促进精神障碍者康复的工娱治疗方法。①“工娱治疗”是针对慢性精神障碍者开展的一类非常重要的辅助性的治疗与康复措施，主要是指临床医疗机构和康复机构有组织地安排精神障碍患者参加某些工作、劳动、娱乐和体育等方面的活动，安排这些活动目的是为了改变患者的认知、调节他们的情绪、增强体质、建立康复的信心，从而促进病情的缓解和恢复，提高他们的社会交往能力和适应环境的能力，进而最大限度地预防和防止患者由于长期住院或长期在家休养而逐渐形成的社会性退缩、生活懒散被动等不良生活习惯。这些不良的生活习惯的表现有些类似于罪犯在监狱中长期羁押后所形成的所谓“监狱化人格”，而且，这些不良生活习惯与其精神障碍之间，将会形成一种恶性的不良循环，从而促使精神障碍患者更快地走向精神活动的衰退。——参见:中华医学会编著《临床技术操作规范——精神病学分册》，人民军医出版社，2006年，第48—49页;陈立成《罪犯心理障碍——识别与处置》，群众出版社，2008年，第214页。

三、日常的精神医学诊疗

在转入延庆监狱之前，精神病犯基本都接受了司法精神病学鉴定，有了明确的精神医学诊断，但这并不意味着当他们被转到这里后病情就稳定了。而且，将他们转到这里的主要目的，不仅是为了集中关押、便于管理，还要设法为他们进行精神医学方面的治疗，以便尽快消除症状，最大程度地缓解病情。这是监狱为病犯配备专业精神科医生的基本目的和初衷。因此，被转到这里的精神病犯还要接受系统、正规的医学治疗。在这个过程中，他们的病情难免出现反复，有时甚至会出现某些棘手的“疑难杂症”。而限于监狱自身的医疗技术条件，很多专业问题也都难以得到有效解决。因此，为了弥补自身技术力量的缺陷和不足，监狱与北京市回龙观医院建立了合作关系，由回龙观医院为监狱提供业务和技术支持。

基本做法就是，由回龙观医院定期(通常是每个月一次)派出高年资精神科医师到监狱会诊，并整体指导监狱医生对所有精神病犯开展诊疗活动，调整药物品种和剂量，以便维持、巩固前期治疗成果。同时，回龙观医院还根据监狱及精神病犯监区的实际需要，提供一些其他方面的技术支持。

但这里存在着一个非常明显的问题:精神障碍者的病情是随时都会发生变化的。虽然监区的精神科医生可以通过电话与回龙观医院医生进行及时沟通，随时请教某些业务性和技术性问题，但回龙观医院医生一个多月的时间未关注患者的病情，给出的技术性支持显然是缺乏针对性的。而且，每次会诊的时间通常只有一天，由于路途比较远、道路拥堵等因素影响，医生的会诊有效时间充其量也只有半天左右的时间。在这短暂的时间内，会诊医生是不可能对这些精神障碍患者进行比较认真、细致和全面的行为观察的，因此，会诊医生也常常会被精神病犯的一些偶然性行为所迷惑而做出错误判断，而治疗建议的针对性也就不是很强。因此，这种会诊的效果就大大打了折扣。会诊医生充其量也只能对少数几个“疑难杂症”给予短暂而又简单的检查，并只能根据“当时”所发现的“偶然性”的表现提出一些比较粗糙的治疗建议。

当然，根据课题组所了解到的相关信息，这种情况已经比国内其他多数监狱的情况好多了。在国内其他监狱中，虽然也有大量的精神障碍患者，但其中的大部分就连这每月一次的精神医学会诊都享受不到。

四、结语:急需改进的“角落”

虽然集中羁押的是各类精神病犯，但与延庆监狱整体的狱政管理模式一样，精神病犯监区一直是按照“监狱”的管理模式在运作。如果不考虑专门配备的寥寥几个医务人员，这所监狱对精神病犯的管理，与其他监狱对普通罪犯的狱政管理措施基本无异。因此，在延庆监狱各监区配置的工作人员，也都是普通的狱政管理人员，不具有任何医疗卫生方面的专业知识或常识。他们所从事的工作，也只能是对这些病犯实施具体的狱政管理而已。

由于严重缺少专业人员，对精神病犯进行的日常护理方面的工作，也就只能交给罹患其他躯体疾患的病犯“协助”。例如，给精神病犯每天例行的药物的领取、分发等“护理”工作，乃至其他很多“辅助医疗”性质的工作，通常也都是由罹患慢性躯体疾患的其他病犯负责。虽然这些病犯也具有一定的文化水平，“上岗”前也接受了“业务”指导和“专业培训”，却没有任何相应的医学背景和/或相应的专业知识。而且，虽然他们是在4名精神科医生的“监督”和“指导”下开展工作的，但4名医生本身就承担着超负荷的工作量，对参与“辅助医疗”工作的病犯所进行的“监督”和“指导”基本上形同虚设。

虽然基本上并不直接参与狱政管理工作，但这4名医生在开展日常临床诊疗工作时，也必须考虑和顾及狱政管理方面的问题，并及时进行协调和沟通，以便能顺利开展日常诊疗工作。实际上，很多诊疗工作离开狱政管理人员的协助是难以完成的。例如，对精神病犯进行某些检查(如心电图检查)时，需要将病犯带往监狱医院甚至是市内的大医院，此项工作就必须由狱政管理人员负责完成。

由于专业技术人员严重缺乏，这4名医生直接承担着整个精神病犯监区中几乎所有的医疗和护理等工作，还要轮流值班。国家公务人员应该享受的“休假”等方面的福利待遇，对这4名医生而言就几乎成了奢望。而外出学习、参加学术交流活动、进修等能够提升自身业务素质和技术水平的各项专业活动，他们几乎不可能参加。由此，他们也就没有机会获得晋升专业技术职称所必需的“医学专业继续教育”的学分数。①原国家卫生部对医学专业技术人员这个继续教育学分的要求是，每名医疗卫生方面的专业技术人员，都必须通过外出参加某些特定机构(中华医学会或其授权的下属组织，或各省的医学会)组织召开的学术会议、培训学习、授课等方式，从而获得、积累并达到一定数量的继续教育学分数量。而且，这个学分的积累方式是每年单独核算，跨年失效。并且若干年中，每年都要达到。在计算任职年限时，如果哪年的继续教育学分不够，则当年的任职年限就会被认定为“0”。至于专业技术人员经常开展的临床科研活动，以及撰写和发表学术论文等方面的工作，他们更没有条件和时间进行。由于缺乏科研、论文等方面的“硬件”条件，职称晋升问题也就难以解决。当然，在监狱系统这个特殊体制内，由于对自己的切身利益并没有什么直接的影响，他们也缺乏职称晋升等方面的积极性和进取心。

〔1〕北京卫生信息网，http://218.246.22.57/cx/JiGouShowInfo.aspx?did=91abaa13-a97e-420e-a16d-da913c93dfce.2014-02-17.

〔2〕陈立成.司法精神病学实务研究〔M〕.北京:中国人民大学出版社，2012:265.

〔3〕陈立成.司法精神病学实务研究〔M〕.北京:中国人民大学出版社，2012:124-144.

〔4〕David S.Goldbloom.精神科临床评估技巧〔M〕.王学义译.北京:北京大学医学出版社，2010:168.