高分级颅内前循环破裂动脉瘤的早期显微手术治疗效果探析

徐绪昌

(驻马店市中心医院 神经外科 河南 驻马店 463000)

颅内动脉瘤是指颅内前循环血管内壁的顺应性降低，对血压刺激失代偿后的血管内壁局部或多发性扩张成瘤［1］。颅内前循环破裂动脉瘤于病灶局部形成血栓或高血压，作为闭塞性动脉梗阻及蛛网膜下腔出血的独立危险因素。由于颅内前循环破裂动脉瘤呈突发性，初期症状特异性较差，病死率、致残率及复发率均极高，与瘤体的形态、位置及大小密切相关。颅内前循环破裂动脉瘤的病情可采用Hunt－Hess分级标准，Ⅳ级、Ⅴ级的患者为高分级;高分级颅内前循环破裂动脉瘤患者的症状严重，逐渐失去意识，需立即采取手术介入治疗，抑制动脉瘤持续性出血，保持颅内前循环通畅性，改善脑微循环。因此，本研究旨在探讨高分级颅内前循环破裂动脉瘤的早期显微手术治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取驻马店市中心医院2012年3月至2014年12月治疗的76例高分级颅内前循环破裂动脉瘤患者作为研究对象，其中男性39例，女性37例;年龄55～82岁，平均(65.0±5.3)岁。入选标准:术前均经过头颅CT检查确诊，经血管造影定位动脉瘤位置、形态及大小，确定蛛网膜下腔出血的病因为高分级颅内前循环动脉瘤破裂;手术时间距病发时间不超过72 h，Hunt－Hess评分标准分级Ⅳ～Ⅴ级;本研究经过医院伦理委员会批准通过，患者及其家属知悉研究项目，签署知情同意书。排除标准:无蛛网膜下腔出血的征象，动脉瘤未破裂;颅内动脉瘤病灶位于前循环以外;发病时间距手术时间超过72 h;对早期显微手术具有禁忌。

1.2 研究方法 所有患者行早期显微手术治疗，对于并发室内出血的患者均先行脑室外引流，通过静脉点滴20%甘露醇及过渡换气降低颅内压后，根据患者的病情采取对应的手术治疗;所有患者采取早期显微手术时均采取扩大翼点入路。对于出现颅内血肿的47例患者，均进行颅内血肿清除，在颅内压降低后，解剖脑池，探查破裂动脉瘤病灶位置后，分离动脉瘤和载瘤动脉，夹闭动脉瘤，彻底清除颅内血肿;对于29例单纯蛛网膜下腔出血者患者先开颅引流脑脊液，颅内压降低后，解剖脑池，充分游离动脉瘤，直接夹闭;在所有动脉瘤夹闭后，采用小注射器抽吸瘤体，根据是否出现活动性出血判断动脉瘤是否夹闭完全;在显微镜的介导下，清除视野范围内的脑池积血，给予稀释的罂粟碱溶液，去除骨瓣，使用人工脑膜腱严密缝合手术切口。

1.3 观察指标及评分标准 观察所有患者的临床治疗情况(手术时间、住院时间、术后血管造影检查)、并发症发生情况、GOS神经功能评分。GOS神经功能评分:1分为围术期死亡;2分为植物生存状态，无皮质功能;3分为严重残疾，日常生活不能自理;4分为中度残疾，存在轻度的共济失调;5分为完全恢复止常活动，预后良好;恢复良好率=(预后良好+中度残疾)/治疗总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据处理分析，定性资料的组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床治疗情况 76例患者手术时间平均(3.8±1.2)h，住院时间7～48 d，平均(20.8±3.5)d;术后15 d进行血管造影检查，破裂动脉瘤完全夹闭74例，瘤颈小部分残留2例。

2.2 术后GOS神经功能评分 76例患者术后GOS神经功能评分，完全恢复正常活动，预后良好(5分)46例;中度残疾，存在轻度的共济失调(4分)16例，恢复良好率为81.58%;严重残疾，日常生活不能自理(3分)7例，偏瘫率9.21%;植物生存状态，无皮质功能(2分)4例，植物生存率为5.26%;围术期死亡(1分)3例，死亡率为3.95%;术后恢复良好率显著高于偏瘫率、植物生存率及死亡率(P＜0.05)。

2.3 并发症 76例患者并发症发生率为18.42%(14/75)，即脑血管痉挛1例、脑积水1例、局灶性神经6例、脑神功能障碍4例、精神障碍2例;经对症治疗后，均显著改善或消除。

3 讨论

高分级颅内前循环破裂动脉瘤的治疗原则为降低术中颅高压、阻止动脉瘤病灶持续性出血、充分暴露动脉瘤及采取夹闭止血［2］。在显微镜的介导下，对病灶周围组织的创伤性较小，适用于介入栓塞治疗失败的病例。随着颅内显微镜技术的发展，应用于动脉瘤夹闭术，视野广阔，分辨率高，可准确定位动脉瘤的位置、形态及大小，一次性夹闭成功率高，后期效果稳定［3］。本研究中，76例患者采取早期显微手术治疗，手术时间平均(3.8±1.2)h，平均住院时间(20.8±3.5)d;提示早期显微手术治疗高分级颅内前循环破裂动脉瘤，具有操作简便、创伤性小及术后恢复快等特点。动脉瘤破裂作为蛛网膜下腔出血及脑血管痉挛的最主要原因，成为影响患者预后或死亡的独立危险因素。早期显微手术，阻断动脉瘤的血液供应，及时阻止脑血肿的发生，有效抑制病情持续发展。在本研究中，76例患者术后恢复良好率81.58%、偏瘫率9.21%、植物生存率5.26%、死亡率3.95%，并发症发生率18.42%，提示早期显微手术治疗高分级颅内前循环破裂动脉瘤具有临床可行性，患者并发症发生少，预后良好。

综上所述，早期显微手术治疗高分级颅内前循环破裂动脉瘤创伤性小，安全性较高，可改善患者预后。

［1］张文波，赖湘，叶敏，等.高分级前循环破裂动脉瘤的早期手术治疗［J］.中国微侵袭神经外科杂志，2015，12(6):267－268.

［2］简国庆.血管外显微手术及血管内介入栓塞治疗颅内前循环破裂动脉瘤的疗效与并发症分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17(3):63－64.

［3］吴鸣，罗良生，张健，等.脑前循环破裂动脉瘤的早期显微外科手术治疗［J］.中华脑科疾病与康复杂志(电子版)，2013，3(3):207－209.