结直肠癌肝转移的腹腔镜微创治疗*

吴 洁，柳青峰，张志强，荣大庆，李 睿，朱加彬，毛 屏，王燕庆

(辽宁省人民医院，辽宁 沈阳，110016)

肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移(colorectal cancer liver metastases，CRLM)是结直肠癌治疗的难点与重点之一。结直肠癌患者在确诊时即合并肝转移的为15%～25%，另有15%～25%行结直肠癌根治术的患者于术后发生肝转移，80%～90%的肝转移灶无法获得根治性切除。CRLM 也成为结直肠癌患者最主要的死亡原因，肝转移灶未经治疗的患者中位生存期仅6.9个月，5年存活率接近0;而肝转移灶能完全切除患者的中位生存期为35 个月，5年存活率可达30%～50%［1］。我院通过多学科合作团队对CRLM 患者进行全面评估，并结合腹腔镜微创技术对CRLM 患者进行个性化治疗，在提高肝转移灶手术治愈率、生存率方面取得了良好的疗效，现将此方面研究进展介绍如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年7月至2014年7月辽宁省人民医院收治并确诊的62 例结直肠癌并肝转移患者，按治疗方式分为手术组(n =15)、射频消融(radio frequency ablation，RFA)组(n=47)(表1)。纳入标准:一般状态良好，重要器官无严重器质性病变，无急性肠梗阻或急腹症表现，术前均经纤维结肠镜检查及病理确诊为结直肠癌;术前经B超、CT 或MRI 检查证实为肝转移癌，且癌灶最大直径≤5 cm，数量≤3 个;无其他脏器转移。

表1 两组患者一般情况的比较(n)

1.2 设备 美国史塞克公司腹腔镜系统、美国强生超声刀、美国威力能量平台、北京博莱德RFA-Ⅱ多极射频肿瘤消融系统。

1.3 方法

1.3.1 结直肠癌手术 按中华医学会外科分会腹腔镜与内镜外科学组与中国抗癌协会大肠癌专业委员会腹腔镜外科学组共同制定的腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南(2008版)的腹腔镜结直肠癌手术基本原则操作。我们常规采用腹腔镜辅助结直肠手术，应用五孔法(脐部为腔镜孔，左右各两孔，术者立于病灶对侧)，根据肿瘤部位手术种类主要有:(1)腹腔镜直肠前切除术(11 例);(2)腹腔镜腹会阴联合切除术(9 例);(3)腹腔镜右半结肠切除术(14 例);(4)腹腔镜左半结肠切除术(15 例);(5)腹腔镜横结肠切除术(5例);(6)腹腔镜乙状结肠切除术(8 例)。手术基本原则包括:(1)无瘤操作原则:先在血管根部结扎动、静脉，同时清扫淋巴结，再分离切除标本。尽量避免直接接触肿瘤，少用钝性分离，防止癌细胞扩散、局部种植。(2)手术切除范围:等同于开腹手术。直肠远切端至少2 cm，结肠切缘距离肿瘤至少10 cm，连同原发灶、肠系膜及区域淋巴结整块切除，直肠部位手术遵循全直肠系膜切除原则。(3)中转开腹:腹腔镜术中发现肿瘤不能切除或切缘不充分的患者，应及时中转开腹。(4)注意保护切口:标本取出时应注意保护切口，防止切口肿瘤细胞种植。

1.3.2 肝转移癌治疗

1.3.2.1 手术组 行腹腔镜肝转移癌切除术。根据肝转移癌的位置与大小，决定肝转移癌处理方式，入选条件:(1)肝转移癌灶数量≤3 个，位置表浅，可局部切除;(2)癌灶直径≤3 cm，且容易于镜下切除;(3)手术操作时间及复杂程度预计不超过同体的结直肠癌手术。本研究入选病例15 例。手术基本原则:(1)患者变体位为头高足低位，原腹腔五孔法基本满足手术操作;(2)确保转移灶2 cm 以上的肝组织作肝楔形切除，术中冰冻病理检查证实切缘无癌性浸润。

1.3.2.2 RFA 组 腹腔镜下射频消融治疗，根据肝转移癌的位置、大小，决定肝转移癌处理方式，入选条件:(1)肝转移癌灶数量≤3 个，穿刺通道及癌灶周围3 cm 无较大脉管经过;(2)癌灶直径≤5 cm;(3)手术操作时间及复杂程度预计不超过同体的结直肠癌手术。本研究入选病例47 例。手术基本原则:(1)患者变体位为头高脚低位，原五孔法可满足手术操作;(2)在显示器直视下穿刺，较深组织需在超声探头指示下操作;(3)根据肿瘤大小深度可多方向不同深度多次消融，范围达肿瘤外缘1.5 cm。

1.4 其他治疗 术后患者均予以mFOLFOX6 方案化疗4～6 个周期。

2 结 果

两组62 例患者均在腹腔镜结直肠癌切除术同期行肝转移癌处理，其中肝转移癌切除15 例，RFA 47 例。手术组手术时间3.0～5.2 h，平均(4.6 ±1.1)h;出 血 量250～1 000 ml，平 均(610 ±275)ml;RFA 组手术时间3.1～4.5 h，平均(4.1 ±1.3)h;出血量260～600 ml，平均(410 ±115)ml;两组3 个月肝转移癌复发率相近;手术组1年、3年、5年生存率分别为53%、50%、50%，RFA 组分别为49%、48%、45%。见表2。

表2 两组患者手术及术后情况分析(±s)

表2 两组患者手术及术后情况分析(±s)

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3 讨 论

随着腹腔镜技术的不断发展与完善，腹腔镜结直肠癌根治术已被越来越多的医师及患者接受，并成为治疗此病的金标准术式。CRLM 也是结直肠癌患者最主要的死亡原因，2013年中华医学会外科分会胃肠外科学组、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组与中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定了结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V2013)，指南中指出对于结直肠癌伴肝转移的患者，手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈CRLM 的最佳方法［2-3］。而肝转移灶的切除时机，即同期手术或分期手术的选择是困扰国内外学术界的一个难题，最近有文献报道通过大样本Meta 分析证实同期手术与分期手术在治疗安全性与疗效方面无明显差异［4］。我院结合腹腔镜微创技术对符合一定适应证的CRLM 患者进行同期肝转移灶切除及RFA 治疗，提高了肝转移灶手术治愈率、生存率，取得了良好疗效。

本研究对肝转移癌灶数量≤3 个、癌灶直径≤3 cm、位置表浅的患者选择了腹腔镜下同期手术切除肝转移灶，15 例患者均顺利完成手术。本研究中RFA 组病例选择范围较手术组更为广泛，更适于多发肝转移癌的患者;在术中超声引导下，还可处置肝内较深的转移灶;对直径≤5 cm 的转移灶疗效确切。与手术组相比，在肝转移癌处理的广度、深度等方面具有较大优势，本组47 例患者均在腹腔镜直视下行肝转移癌射频消融术，腹腔镜下病变经成像放大，可同时处理开腹手术不易发现的微小病灶。从两组患者治疗情况来看，腹腔镜结直肠癌切除同时治疗肝转移癌的近期疗效较好，即使肝转移癌复发也可再次、多次行肝转移癌微创治疗。我们认为，同期肝转移癌处理复杂程度不应超过同期的结直肠癌手术，不应因处理肝转移灶而无限地延长手术时间、加大手术风险。需要在治疗与损伤之间找到平衡点。我们的经验是肿瘤病灶手术切除者最大径宜≤3 cm，RFA 宜≤5 cm;病灶过大会导致手术切除困难或固化效应不彻底，影响疗效。肝转移灶个数应控制在≤3 个，这样手术操作时间、肝功能损伤程度都不会对患者有较大的影响［5］。由于CRLM 者属于晚期，肝脏外合并微小转移不可避免，因此术后应常规予以全身化疗。本组病例术后均接受mFOLFOX6方案化疗4～6 个周期［6］。

近年CRLM 手术切除虽尚未出台被广泛接受的金标准，实际上手术适应证正在逐步放宽。文献统计，2000～2010年530 例结肠癌肝转移患者，手术切除率由19.2%提高至35.1%，术后5年生存率达47%［7］。而本研究通过腹腔镜微创技术，手术组的1年、3年、5年生存率分别为53%、50%、50%，RFA 组分别为49%、48%、45%，接近国内先进水平。

综上所述，腹腔镜下同期行射频消融术、肝转移癌切除术是安全、有效的，可避免二期手术的创伤，同时腹腔镜手术康复快、创伤小，患者及家属更易于接受［8］。目前腹腔镜技术正处于不断发展与逐渐成熟中，其在肿瘤治疗中的前景非常广阔。

［1］Treska V，Skalický T，Sutnar A，et al.Surgical management of the colorectal carcinoma liver metastases［J］.Rozhl Chir，2009，88(2):69-74.

［2］中华医学会外科学分会胃肠外科学组，中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组，中国抗癌协会大肠癌专业委员会.结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南(V2013)［S］.中国实用外科杂志，2013，33(8):635-644.

［3］Akgül Ö，Çetinkaya E，Ersöz Ş，et al. Role of surgery in colorectal cancer liver metastases［J］. World J Gastroenterol，2014，20(20):6113-6122.

［4］王波，钱叶本，金雯，等.同期手术与分期手术治疗同时性结直肠癌肝转移疗效及安全性的荟萃分析［J］.世界华人消化杂志，2014，(22):3349-3355.

［5］Fahy BN，Fischer CP.Synchronous resection of colorectal primary and hepatic metastasis［J］.J Gastrointest Oncol，2012，3(1):48-58.

［6］Worni M，Shah KN，Clary BM. Colorectal cancer with potentially resectable hepatic metastases:optimizing treatment［J］. Curr Oncol Rep，2014，16(10):407.

［7］常文举，许剑民.结直肠癌肝转移的治疗新策略——一场无硝烟的持久战［J/CD］.中华结直肠疾病电子杂志，2014，3(2):57-60.

［8］Cokmert S，Ellidokuz H，Demir L，et al.Survival outcomes of liver metastasectomy in colorectal cancer cases:a single-center analysis in Turkey［J］.Asian Pac J Cancer Prev，2014，15(13):5195-5200.