快速康复外科在腹腔镜结直肠癌手术中的应用及对营养指标的影响*

韩 刚，龚航军，王以东，曹 羽，付晓伶

(上海中医药大学附属曙光医院，上海，201203)

目前，腹腔镜手术已成为治疗结直肠良性疾病的金标准，同时在结直肠癌根治性手术中的应用也越来越成熟，其安全性与微创意义已得到一致认可［1-2］。虽然腹腔镜手术具有患者创伤小、康复快的优势，但手术作为一种破坏性的治疗方式，将对患者造成不可避免的二次创伤。因此，在治愈疾病的前提下最大程度地减小创伤、加速康复已成为研究热点。快速康复外科(fast track surgery，FTS)最早由丹麦学者Kehlet 于2001年提出，是指采用经循证医学论证的围手术期处理策略，减少患者的创伤应激，促进术后康复［3］。目前，在腹腔镜结直肠癌根治术的基础上，联合FTS 能否进一步改善术后康复尚存有争议［4］，且其对营养学指标的影响报道较少。2010年1月至2014年6月我院将FTS 应用于54 例腹腔镜结直肠癌根治术的患者，并与传统围手术期处理进行对比，旨在探讨FTS 理念在腹腔镜结直肠癌患者围手术期的有效性与优越性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月至2014年6月我院择期行根治性手术的108 例结直肠癌患者。入组标准:(1)均经术前纤维结肠镜检查及术后病理学检查确诊;(2)≤80 岁，体质量(body mass index，BMI)17.5～27.5 kg/m2;(2)排除急诊手术、中转开腹的患者，排除复发转移及营养状况较差、术前无法纠正的患者。其中男63 例，女45 例;38～75 岁，平均(55.7 ±4.9)岁。直肠癌72 例，结肠癌36 例;Dukes 分期:A 期29 例、B 期35 例、C 期44 例。将患者按照随机数字表法分为FTS 组与对照组，各54 例。两组患者性别、年龄、BMI、肿瘤部位及Dukes 分期等基本资料差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。见表1。本研究经我院伦理学委员会审议通过，患者或家属均签署知情同意书。

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

表1 两组患者临床资料的比较(±s)

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1.2 方法 对照组采用传统围手术期处理措施，FTS 组采用FTS 外科流程，主要包括术前、术中及术后3 个阶段。

1.2.1 术前 (1)向患者介绍FTS 理念的相关内容，减少患者的不良情绪;(2)术前当夜、术前清晨各灌肠一次，口服10%葡萄糖500 ml(糖尿病患者口服等量清水)，不行机械性肠道准备;(3)术前不常规放置胃管。

1.2.2 术中 (1)采用胸段的硬膜外麻醉联合全身麻醉，手术遵循全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)或完整结肠系膜切除术(complete mesocolon excision，CME)原则;(2)麻醉后留置尿管并于术后24 h 拔除;(3)术中严格保温，尽量减少液体输入量，利用药物维持血压稳定;(4)不常规留置引流管，根据患者身体状况及吻合口情况而定。

1.2.3 术后 (1)采用硬膜外自控镇痛泵镇痛，减少阿片类药物使用;(2)如无持续性发热，术后24 h 停用抗生素;(3)术后限制补液量，早期恢复饮食或予以肠内营养;鼓励患者早期下床活动，一般术后1 d 即可活动，活动量逐渐增加。

1.3 观察指标 对比两组术后首次排便时间、肛门排气时间、术后进食时间及住院时间等各项临床指标，及术后并发症的发生情况;检测两组患者术前、术后第7 天血清白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PA)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)等营养学相关指标的变化。

1.4 统计学处理 采用SAS 8.2 软件包进行统计学分析。计量资料比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后临床指标的比较 与对照组相比，FTS 组术后首次排便时间、肛门排气时间、术后进食时间及住院时间均明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2 两组术后并发症的比较 两组患者术后切口感染、肺部感染、吻合口漏、肠梗阻、吻合口出血发生率差异均无统计学意义(P ＞0.05)，FTS 组总并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.3 两组手术前后营养指标变化的比较 两组患者术前各营养指标差异均无统计学意义(P＞0.05);术后第7 天，FTS 组Alb、PA 及Hb 水平较术前有所下降，但差异无统计学意义(P ＞0.05);对照组Alb、PA 及Hb 水平较术前明显下降;两组术后相比差异有统计学意义(P ＜0.05)。见表4。

表2 两组术后各项临床指标的比较［(±s)，t/d］

表2 两组术后各项临床指标的比较［(±s)，t/d］

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表3 两组术后并发症的比较［n(%)］

表4 两组手术前后营养指标变化的比较(±s)

表4 两组手术前后营养指标变化的比较(±s)

* P ＜0.05 vs.本组术前;△P ＜0.05 vs.FTS 组

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3 讨 论

腹腔镜结直肠癌根治术的疗效与安全性已得到普遍证实，但其与FTS 新理念结合应用于结直肠癌的外科治疗研究至今尚未达成共识，且病例多局限于无严重基础疾病的患者［5-7］。FTS 又称后促进康复计划，其核心理念是基于患者围手术期的病理生理改变，整合包括快速通道麻醉、微创外科、最佳镇痛方式、术后早期进食及早期下床等多学科措施，旨在加速患者术后各脏器功能的恢复，缩短住院时间，降低并发症发生率［8］。由此可见，FTS 的理念已渗透到围手术期的各项处理措施中，如术前健康宣教可在一定程度上缓解患者负面情绪导致的应激反应;术前去除常规机械性肠道准备，有效消除了灌肠所致的肠黏膜水肿及菌群易位，有助于减轻手术应激;术后限制性补液，则可明显减少术后并发症的发生;早期进食对加速患者术后康复具有重要意义［9］。微创手术是基于熟悉解剖的基础，应用最新的技术达到更小的创伤、最佳的内环境稳定、更加美观的手术切口、最快的术后恢复及最低的心理创伤等要求。腹腔镜手术属于微创手术，与FTS 理念契合，因此FTS 联合腹腔镜手术治疗结直肠癌的疗效令人期待。

本研究结果显示，FTS 组术后首次排便时间、肛门排气时间、术后进食时间及住院时间均较对照组明显缩短(P ＜0.05)。这利于患者术后早期进食，减少静脉输液，加速术后康复，同时也可减少住院费用，减轻患者的经济负担。此外，两组单种并发症差异无统计学意义，但FTS 组总并发症发生率低于对照组(P ＜0.05)，表明腹腔镜手术在FTS 指导下可进一步提高结直肠癌的外科疗效，改善患者术后康复效果。Li 等［10］的研究发现，FTS 联合腹腔镜手术可使住院时间缩短32%，且术后远期恢复效果也优于单纯腹腔镜手术。康安定等［11］的研究结果显示，FTS 理念指导下的腹腔镜手术可有效加快肠道功能的恢复，缩短住院时间，并达到与开腹手术相同的淋巴结清扫效果，且不增加术后并发症发生率。因此，FTS 理念可成功应用于结直肠癌外科领域，与多学科相互协作密切相关，尤其腹腔镜的使用。

本研究结果还发现，术后第7 天，FTS 组Alb、PA 及Hb 水平下降不明显，基本恢复至术前水平;而对照组Alb、PA 及Hb 水平较术前明显下降(P ＜0.05)，与李茂新等［12］的结果一致。表明在FTS 理念指导下结直肠癌的治疗较单纯腹腔镜手术具有明显优势，通过此模式的综合治疗，可更有效地纠正营养不良及代谢失衡状态，考虑与FTS 可最大限度降低围手术期的应激反应，维持机体稳态，降低术后高代谢状态有关［13］。王鸿波等［14］也证实，腹腔镜结直肠癌在FTS 理念指导下，患者术后内脏蛋白的恢复速度明显加快。同时本研究也证明术前机械性肠道准备及术后早期进食是安全、可行的，不仅不会加重肠麻痹，还有助于肠功能恢复并改善营养状况，从而加速术后康复进程［15-16］。

综上所述，以FTS 理念优化围手术期处理，并与腹腔镜微创外科的优势结合，可进一步减少腹腔镜手术的创伤与应激反应，最大限度地保护机体营养状态，加快结直肠癌患者术后的康复进程，值得临床推广。

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